中國(guó)2型糖尿病防治指南(20xx年版)(四)-wenkub
2024-10-04 12 本頁面
【正文】 8]。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。在2型糖尿病的自然病程中，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴會(huì)逐漸增大。SGLT2抑制劑的主要藥理作用為通過減少腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收來增加腎臟葡萄糖的排出。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）(四) 高血糖的藥物治療要點(diǎn)提示● 生活方式干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥%）則進(jìn)入藥物治療（A）● 二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑可作為單藥治療的選擇，其中，二甲雙胍是單藥治療的首選（A）● 在單藥治療療效欠佳時(shí)，可開始二聯(lián)治療、三聯(lián)治療或胰島素多次注射（B）一口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損。糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。臨床上常需要口服藥物間及口服藥與注射降糖藥間（胰島素、GLP1受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療。對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，二甲雙胍的降糖療效（去除安慰劑效應(yīng)后）%～%，并可減輕體重[101103]。在我國(guó)伴冠心病的2型糖尿病患者中開展的針對(duì)二甲雙胍與磺脲類藥物對(duì)再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)[109]。雙胍類藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性amp。 μmol/L（ mg/dl）或預(yù)估腎小球?yàn)V過率（eGFR）amp。[110]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍[110]。%~%（去除安慰劑效應(yīng)后）[112]。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。（三）TZDsTZDs主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。此類藥物主要通過刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，%~%[120]。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用[120]。在我國(guó)2型糖尿病人群開展的臨床研究結(jié)果顯示：（1） 在初診的糖尿病患者中每天服用300 mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1 500 mg二甲雙胍的療效相當(dāng)；（2） 在初診的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖療效與DPP4抑制劑（維格列汀）相當(dāng)；（3） 在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上阿卡波糖的降糖療效與DPP4抑制劑（沙格列汀）相當(dāng)。從小劑量開始，逐漸加量可減少不良反應(yīng)。GLP1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌[126]。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[141143]。我國(guó)的研究顯示在二甲雙胍聯(lián)用西格列汀的基礎(chǔ)上加格列美脲、格列奇特緩釋片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以進(jìn)一步降低HbA1c[144]。SGLT2抑制劑與其他口服降糖藥物比較，其降糖療效與二甲雙胍相當(dāng)。在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用。二GLP1受體激動(dòng)劑GLP1受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)GLP1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。單獨(dú)使用GLP1受體激動(dòng)劑不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。研究報(bào)道，利拉魯肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中應(yīng)用，具有有益的作用及安全性[80,159160]。在某些時(shí)候，尤其是病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。開始胰島素治療的患者均應(yīng)通過接受有針對(duì)性的教育來掌握胰島素治療相關(guān)的自我管理技能，了解低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素、癥狀以及掌握自救措施。（二），且需終身胰島素替代治療[161]。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型后再根據(jù)分型和具體病情制定后續(xù)的治療方案。（1）胰島素的起
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