【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 9 =170 mm hg 第四十六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病腦卒中防治原那么 ? 循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果說(shuō)明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生 ? 控制血糖 — 根底： ? 減輕胰島素抵抗 — 大血管疾病危險(xiǎn)因素的防治 ? 嚴(yán)格控制血壓 益處可能更大 ? 頸動(dòng)脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過(guò)低 ? 糾正血脂異常 ,他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生 ? 抗血小板功能藥物的應(yīng)用 ? 調(diào)整生活方式 ? 合理體重 ? 戒煙 第四十七頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 〔五〕糖尿病眼病 第四十八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 臨床表現(xiàn)和危害 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因 ? 糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)以下病變 ? 角膜異常 ? 虹膜新生血管 ? 視神經(jīng)病變 ? 青光眼 ? 白內(nèi)障 第四十九頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病視網(wǎng)膜病變分型 ? 背景型： – 輕度：出血點(diǎn)和微動(dòng)脈瘤較少 – 中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 – 重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)累及多個(gè)象限 ? 增殖型：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖 ? 黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動(dòng)脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫 第五十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙跓晒鈭D 第五十一頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病視網(wǎng)膜病變 硬性滲出與無(wú)灌注區(qū) 第五十二頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖 第五十三頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 治 療 ? 治療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷 ? 制定隨診方案：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診方案 第五十四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 治 療 ? 光凝固治療 – 主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫 – 臨床有意義的黃斑水腫是 ? 發(fā)生在黃斑中心凹 1個(gè)視盤(pán)直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚 ? 硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍 500?范圍 ? 視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹 500?范圍 第五十五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 治 療 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥 – 不吸收的玻璃體積血 – 牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑 – 牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離 – 進(jìn)行性纖維血管增殖 – 眼前段玻璃體纖維血管增殖 – 紅血球誘導(dǎo)的青光眼 – 黃斑前致密的出血等 第五十六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 治 療 ? 糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù) ? 白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展加快，建議對(duì)白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療 ? 如果晶體混濁嚴(yán)重，白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，假設(shè)存在黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，行全視網(wǎng)膜光凝治療 第五十七頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 ? 采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和開(kāi)展 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 ? 目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物 第五十八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 預(yù)防與治療 ? 采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和開(kāi)展 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 ? 目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物 第五十九頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 〔六〕糖尿病腎病 第六十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期 分期 腎小球?yàn)V過(guò) 率 病理變化 微量白蛋白尿或尿蛋白 腎小球高濾過(guò)期 增高 腎小球肥大 正常 無(wú)臨床表現(xiàn)的腎損害期 較高或正常 系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚 ＜20μ g/min 早期糖尿病腎病期 大致正常 系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯 20～200μ g/min 臨床糖尿病腎病期 減低 腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 蛋白尿 ＞ 0. 5g/d 腎衰竭期 嚴(yán)重減低 腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化 大量蛋白尿 第六十一頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病腎病診斷 ? 早期糖尿病腎病 ? 糖尿病病史數(shù)年〔常在 6～ 10年以上〕 ? 出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿〔 UAE達(dá) 20～200μ g/min或 30～ 300mg/d或尿白蛋白 /肌酐30～ 300mg/g〕 ? 臨床糖尿病腎病 ? 如果病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性 ? 甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征 ? 注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查 第六十二頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病腎病的預(yù)防措施 ? 積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn) ? 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓均應(yīng)服用 ? 盡量選用長(zhǎng)效、雙通道排泄藥物 ? 從小量開(kāi)始，時(shí)逐漸加量，服藥時(shí)間要久 ? 要密切觀察副作用 ? 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞ 265μ mol/L〔 3mg/dl〕患者不宜用此類藥物 第六十三頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病腎病的治療 ? 對(duì)腎功能不全的治療 – 延緩腎損害進(jìn)展： 限制蛋白質(zhì)入量。每日進(jìn)食蛋白質(zhì) ，同時(shí)服用 α 酮酸 氨基酸制劑 – 排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物 – 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂 – 應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血 – 使用活性維生素 D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病 第六十四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病腎病的治療 ? 對(duì)終末腎衰竭的治療 ? 血液透析、腹膜透析及腎移植 ? 注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開(kāi)始透析要早 ? 糖尿病腎病開(kāi)始透析的指征是： ? 血清肌酐＞ 530μ mol/L(6mg/dl) ? 肌酐去除率＜ 15～ 20ml/min 第六十五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 腎功能不全時(shí)糖尿病的治療 ? 胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量 ? 口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用 – 磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量 – 格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 – 雙胍類藥：應(yīng)禁用 – 格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 – α 糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時(shí)仍可服用 第六十六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 (七 )糖尿病神經(jīng)病變 第六十七頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 發(fā)病概況 ? 糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān) ? 近 60%～ 90%的病人通過(guò)神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變 ? 30%～ 40%的人無(wú)病癥 ? 吸煙、年齡 ≥40 歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高 ? 高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜 ? 良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展 第六十八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病神經(jīng)病變的自然開(kāi)展病程 ? 緩慢進(jìn)展型 ? 神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與病癥嚴(yán)重程度不相關(guān)，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行局部或完全緩解與恢復(fù)，多見(jiàn)于 2型糖尿病 ? 急劇進(jìn)展型 ? 多見(jiàn)于 1型糖尿病，常在診斷后 2~3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重的代謝紊亂有關(guān) 第六十九頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 神經(jīng)病變分類 ? 按臨床表現(xiàn)可分二類 ? 亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺(jué)神經(jīng)功能定量測(cè)定診斷，而臨床上病人常無(wú)感覺(jué) ? 臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺(jué)與功能異常 ? 按所累及的神經(jīng)纖維種類不同又可分為 ? 臨床彌散性神經(jīng)病變〔常同時(shí)有對(duì)稱性的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變〕 ? 局灶性神經(jīng)病變 第七十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 ? 局部神經(jīng)病變 ? 好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管堵塞有關(guān) ? 常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺(jué)麻木、減退甚至感覺(jué)消失 第七十一頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 – 尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征 – 單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視 – 也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙 第七十二頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 第七十三頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 面神經(jīng)麻痹 第七十四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 手肌萎縮 第七十五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 ? 彌漫性多神經(jīng)病變 ? 近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 ? 緩慢或突然起病 ? 主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴 ? 近端肌無(wú)力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì) ? 隨著病變的開(kāi)展，由單側(cè)逐漸開(kāi)展到雙側(cè) ? 查體可見(jiàn)明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無(wú)力，但臀大肌、臀小肌及國(guó)繩肌腱相對(duì)完好，可見(jiàn)自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮 第七十六頁(yè)，共一百三十