【正文】 良機(jī)。 〔 3〕目前主張延遲復(fù)蘇或限制性液體復(fù)蘇。 因此，在創(chuàng)傷救治中，對失血性休克不要等待抗休克糾正低血壓后再手術(shù)，而應(yīng)把積極手術(shù)盡快控制出血放在首位。 對能盡快接受手術(shù)的患者強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)，在控制出血的根底上在加強(qiáng)液體復(fù)蘇 短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)施手術(shù)者，可采用低壓復(fù)蘇，即維持血壓在能滿足重要臟器根本灌注的較低水平，盡快手術(shù)控制出血后在加強(qiáng)液體復(fù)蘇。 第八十四頁，共一百零一頁。 themegallery 對創(chuàng)傷失血性休克治療 ?心臟大血管傷剖胸前過多過快補(bǔ)液有害無益，尤其有心臟壓塞時(shí)，大量補(bǔ)液非但不能增加心輸出量，反可因心內(nèi)壓增高和凝塊沖脫誘發(fā)致命性再出血，錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)； ?而其他臟器肢體傷出血，擴(kuò)容不必太限制 。 我們認(rèn)為：應(yīng)根據(jù)損傷部位分別對待 : ?正確選擇輸液途徑，上腔靜脈系損傷勿經(jīng)上肢輸液，嚴(yán)重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經(jīng)下肢輸液。 ?明智的擴(kuò)容策略：手術(shù)控制大出血前先輸入平衡液和適量全血，使 HCT維持在 20%左右，如此可增加血容量和流速，減少代償 RBC總數(shù)，提高攜氧能力。同時(shí)，血液稀釋使再出血時(shí) RBC的喪失相對減少，一旦手術(shù)控制出血后再及時(shí)補(bǔ)足失血量。 第八十五頁，共一百零一頁。 themegallery 限制性液體復(fù)蘇理由 ?防止再出血 ?提升血壓后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉 ?血壓上升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張 ?輸入液體降低血液黏稠度 ?縮短受傷至確定性止血的時(shí)間 ?防止大量輸液導(dǎo)致的體溫下降 對休克病人延遲復(fù)蘇肯定有害 出血未控制者立即復(fù)蘇危害更大，延遲復(fù)蘇危害輕 第八十六頁，共一百零一頁。 限制性液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題 ① 限制性液體復(fù)蘇是有側(cè)重點(diǎn)和慎用點(diǎn)的 。 在徹底止血前 ， 限制性液體復(fù)蘇可適用于有活動性出血的休克病人 ， 尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來說 ，非常適宜 。 快速的大量補(bǔ)液極有可能因心內(nèi)壓增高和使胸部已經(jīng)凝聚的血塊脫落造成危及生命的再次大出血 ， 斷送手術(shù)時(shí)機(jī) 。 對肺部挫傷也是如此 ， 限液會減少肺水腫發(fā)生的機(jī)率和程度 。 第八十七頁，共一百零一頁。 慎用點(diǎn)： 對嚴(yán)重腦外傷來說 ， 就要具體問題具體分析：合并顱腦傷的嚴(yán)重多發(fā)傷病人 ， 是否有休克和低血壓根據(jù)傷情而定 。 當(dāng)務(wù)之急是立即手術(shù)清創(chuàng) ， 徹底止血 。 MAP不可降得太低 ， 過低會影響腦的灌注； MAP也不可太高 ， 大量補(bǔ)液擴(kuò)容使MAP過高 ， 會加重腦水腫和出血 。 休克一旦糾正 ，就可過渡為限制性補(bǔ)液 。 第八十八頁，共一百零一頁。 ②在實(shí)行限制性液體復(fù)蘇中， MAP的選定要注意個(gè)體化差異。 以 MAP5060mmHg為標(biāo)準(zhǔn)限制補(bǔ)液量和速度，適應(yīng)于絕大多數(shù)較年輕的有活動性出血的休克病人，但不適應(yīng)于所有的人。 應(yīng)注意個(gè)體化差異，重視傷情的特殊性、傷前的機(jī)體狀況，切勿一概而論 。 第八十九頁，共一百零一頁。 ③哪些指標(biāo)評估指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇為好？ ? 血壓 。 仍具有評定復(fù)蘇效果的可信性 。 尤其是具有高血壓病史的病人 ， MAP最好掌握在傷前MAP的 2/3左右 ， 最低不應(yīng)小于 1/2， 這樣既可防止血壓過高的腦出血 ， 可以減少或防止出現(xiàn)急性腦灌注不良 。 第九十頁，共一百零一頁。 尿量 。 傷后尿量充足 ， 至少可以說明包括腎臟在內(nèi)的重要臟器的灌注壓是好的 ， 尚未發(fā)生少尿性腎衰 ， 抗休克的措施是有效的 。 如果在實(shí)施限制性液體復(fù)蘇治療中 ， 出現(xiàn)了少尿或無尿 ， 那么提示補(bǔ)液缺乏 ， 血壓過低 ，腎灌注不良 ， 或者是發(fā)生了腎衰 ， 提示補(bǔ)液的速度和量不夠 ， 需要重新認(rèn)識和處理 。 第九十一頁，共一百零一頁。 乳酸 。 在有氧代謝下 ， 進(jìn)入三羧酸循環(huán)的 1mmol丙酮酸產(chǎn)生 38mmol 的 ATP， 而在乏氧代謝時(shí) ， 丙酮酸大量轉(zhuǎn)化為乳酸 ， 只產(chǎn)生 2mmol 的 ATP， 所以乳酸的水平的上下可以間接反映機(jī)體組織灌流缺氧情況和乳酸酸中毒的程度 。 乳酸正常值 ≤ 2mmol/L。 有資料說明 〔 6〕 ， 76例創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇中 ， 24h內(nèi)乳酸水平到達(dá)正常值者全部存活； 24~28h內(nèi)到達(dá)正常者 78%存活；超過 48h者僅 14%存活 。 第九十二頁，共一百零一頁。 堿基 。 它是迅速反映全身組織酸鹼平衡的必定指標(biāo) ， 也是一個(gè)方便而敏感的反映組織低灌流程度和時(shí)間的指標(biāo) ， 與患者病情嚴(yán)重度和預(yù)后密切相關(guān) 。 正常值為 33 mmol/L。 鹼基缺失可分輕 、中 、 重三種 ， 分別為 25mmol/L， 614mmol/L,超過 15mmol/L。 鹼基嚴(yán)重缺失 ， 說明存在有代謝性酸中毒；鹼基多 ， 說明有代謝性鹼中毒的情況 。 第九十三頁，共一百零一頁。 ④限制性液體復(fù)蘇的時(shí)間 傷后的失血性休克 ， 是一種病理狀態(tài) ， 是個(gè)對機(jī)體有傷害的內(nèi)環(huán)境 ， 采取限制性液體復(fù)蘇是個(gè)權(quán)宜之計(jì) ， 目的是把損害降低到最小程度 。它不說明這是個(gè)理想的人們尋求的狀態(tài) ， 也不說明限制性液體復(fù)蘇的時(shí)間越長越好 。 故應(yīng)積極進(jìn)行徹底的手術(shù)止血 ， 減輕和縮短休克的程度和時(shí)間 ， 使機(jī)體盡快恢復(fù)到正常的生理狀態(tài) 。在徹底的止血之前 ， 采取限制性液體復(fù)蘇是適宜的 。 在徹底的止血之后 ， 如果因容量缺乏 ，休克不能糾正 ， 仍可以快速補(bǔ)液 。 第九十四頁，共一百零一頁。 補(bǔ)液抗休克中易出現(xiàn)的問題 ? 其一補(bǔ)液思路和成份欠妥 創(chuàng)傷后到手術(shù)止血期間約 8h， 病理特點(diǎn)是以急性失血和失液為主 ， 補(bǔ)液以平衡鹽水和濃縮紅細(xì)胞為主 ， 比例為 :1。 慎輸高滲鹽水 。 第九十五頁，共一百零一頁。 其二 補(bǔ)堿不宜過量 宜寧酸勿堿 。 因?yàn)? 過量的 NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的 CO2， CO2進(jìn)入腦血管 →擴(kuò)張血管 →顱內(nèi)壓 ↑→腦灌注壓 ↓→不利于腦復(fù)蘇 。 NaHCO3釋放的 Na+向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 →腦組織滲透壓 ↑→加重腦水腫 。 過量應(yīng)用 →PH↑→氧離曲線左移 →氧合血紅蛋白別離減少 ， 不利于氧的釋放 。 第九十六頁，共一百零一頁。 其三 切忌不擴(kuò)容補(bǔ)液 ， 改善微循環(huán) ， 而是一昧使用升壓藥 。 這樣 ， 會產(chǎn)生嚴(yán)重的副效應(yīng) ， 如急性腎功能衰竭 〔 一方面是低灌注 ， 另一方面是不合理應(yīng)用升壓藥 ， 加重腎血管的收縮痙攣 〕 ， 另外 ， 在補(bǔ)足血容量后應(yīng)果斷應(yīng)用 6542等血管擴(kuò)張藥改善微循環(huán) ，糾正酸中毒 。 第九十七頁，共一百零一頁。 確保合理的氧供 ? 合理氧供的重要性不言而喻。 ? 一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保 SaO290%以上，如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，那么應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開。 ? 行呼吸機(jī)支持， 第九十八頁，共一百零一頁。 落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié) 各臟器功能的監(jiān)測和支持 營養(yǎng)支持 預(yù)防感染 第九十九頁，共一百零一頁。 謝謝！ 第一百頁，共一百零一頁。 內(nèi)容總結(jié) 嚴(yán)重多發(fā)傷的緊急處理。 觀察 CVP： BP↓ CVP＜ 3cmH2O－ —快速輸液。 look,look again。一個(gè)中心就是緊緊圍繞以解除和處理危及生命的原發(fā)傷為中心。③腹腔損傷后 HCT、 Hb進(jìn)行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度。足，即輸入總量為估計(jì)總量的 3倍。鹼基多，說明有代謝性鹼中毒的情況。謝謝 第一百零一頁，共一百零一頁。