【正文】 K 參與的羧化反響 前凝血酶原 Vit K 羧酶 凝血酶原 含甲硫四唑環(huán)頭孢菌素〔頭孢哌酮、頭孢曼多及拉氧頭孢〕結(jié)構(gòu)與前凝血酶原相似，羧酶錯誤地與抗生素結(jié)合 依賴 Vit K的凝血因子 Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 水平降低 第五十一頁，共六十五頁。 血小板凝集功能下降 血小板〔膜受體〕 ▲ ADP(＋ ) 血小板凝集 ▲ ADP(＋ )為誘導血小板凝集沖動因子 藥 物 〔與膜結(jié)合阻斷 ADP與膜上特異性受體結(jié)合〕 藥物：青霉素 G、羧芐西林、替卡西林、舒他西林、拉氧頭孢等。 注意：與抗血小板凝集藥聯(lián)合用藥時，要注意出血傾向 第五十二頁，共六十五頁。 抗菌藥肝損害的機理 直接對肝細胞的毒性： 四環(huán)素：干擾細胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，脂蛋白合成 ↓ 脂類肝內(nèi)沉積 脂肪肝 抗結(jié)核藥：利福平、異煙肼、 PAS、 吡嗪酰胺、乙硫異煙胺 異煙肼 乙?；? 異煙酸 乙酰肼〔肝損害〕 乙酰化快代謝型者，肝損害較多見 第五十三頁，共六十五頁。 變態(tài)反響型肝損害 紅霉素酯化劑〔郁膽型黃疸〕 呋喃唑酮、呋喃妥因 β內(nèi)酰胺類 氟喹諾酮類 林可霉素 直接毒性與變態(tài)反響兼有：磺胺類 第五十四頁，共六十五頁。 抗菌藥腎損害作用機理 腎功能損害因素： 腎小管病變 —— 與藥物通過腎小管濃度高有關(guān) 變態(tài)反響 —— 間質(zhì)性腎炎 腎血流灌注減少：腎血管收縮、腎皮質(zhì)缺血、腎小球濾過率減少 結(jié)晶阻塞腎小管或尿路：血尿、堵塞型腎病 第五十五頁，共六十五頁。 腎小管損害： 氨基糖苷類、多粘菌素、一代頭孢〔頭孢噻吩，頭孢唑啉等〕，與用量有關(guān) 氨基糖苷 刷邊膜的磷脂肌醇〔腎小管細胞〕 結(jié)合沉積 溶酶體 形成髓樣小體 溶酶體膜破裂 線粒體損害，細胞死亡 臨床上尿中可見 β2微球蛋白、管型及溶酶體水解酶 第五十六頁，共六十五頁。 結(jié)晶阻塞腎小管： 與藥物在尿中溶解度有關(guān)，多見于劑量大、療程長 磺胺：酸性尿時可析出結(jié)晶〔堿化尿液〕 氟喹諾酮類：中性及堿性尿〔 PH＞ 7〕時易析出結(jié)晶 阿昔洛韋： 用藥期間宜多飲水，保持 24小時排尿量1200ml 以上 第五十七頁，共六十五頁。 三、抗菌藥不良反響防治根本原那么 抗菌藥物種類繁多，種類達數(shù)千種，涉及的不良反響也廣泛，此題僅涉及它們的防治根本原那么 〔一〕、抗菌藥物不良反響類型 A型〔量變型異?！常河伤幚碜饔迷鰪娝?。特點：可預測，常與劑量有關(guān)，發(fā)生率高，死亡率低，停藥或減量后病癥可減輕；抗菌藥物的不良反響以 A型反響的毒性反響較常見，包括對肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、胃腸道及局部刺激等 第五十八頁，共六十五頁。 B型〔質(zhì)變型異?！常号c藥物正常的藥理作用無關(guān)。難預測、常規(guī)毒理篩選不能發(fā)現(xiàn)。發(fā)生率低、死亡率高，例如過敏反響〔各型〕，遺傳素質(zhì)特異質(zhì)反響的溶血性貧血及耳聾等； 其他 抗菌藥物長期大量使用?？砂l(fā)生二重感染〔菌群交替癥〕 有些藥物的毒性反響與過敏反響相互摻雜，不能完全分開，例如大環(huán)內(nèi)酯類引起的膽汁淤積，磺胺藥引起的腎損害，氯霉素引起的貧血等 第五十九頁，共六十五頁。 〔二〕、不良反響的防治根本原那么 要嚴格選用藥品的適應癥，不要濫用藥物，因為每一種抗菌藥物應用后均可發(fā)生毒性反響或過敏反響；非處方藥〔 OCT藥〕亦存在潛在的不良反響，只是平安性有一定差異而已。 要熟識藥物使用說明書，對新上市的藥品尤為重要，用藥前要充分了解其可能發(fā)生的不良反響及其防治對策。對生理上特殊的人群如兒童、老年人、妊娠與哺乳婦和病理狀況〔如肝、腎功能〕要注意選擇藥物的合理性和用藥劑量 第六十頁，共六十五頁。 要常規(guī)詢問病史、家族史及當前存在的慢性病及用藥情況。特別要注意藥物過敏史、家庭遺傳缺陷史〔如 G6PD缺乏、耳聾易感者等。禁忌癥以及藥物相互作用存在的可能性，并應重點向患者指出該藥應特殊注意的事項 毒性較強的抗菌藥如氨基糖苷類、萬古霉素類、氯霉素類等，應嚴格選用，劑量及療程必須適當，在療程中要密切觀察一切不良反響及其先兆病癥，及作相應實驗室檢查〔如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等〕。有條件者應定期檢測血藥濃度 第六十一頁，共六十五頁。 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、亞胺培南 /西司他丁、潔霉素、氯潔霉素等靜脈注射速度不宜過快，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥。 抗菌藥物發(fā)生輕度毒性反響時，一般可對癥處理，發(fā)生中度或重度毒性反響時應及時減量或停藥。并根據(jù)病情需要改用其他抗菌藥。大多數(shù)抗菌藥物毒性于停藥后可減輕或消失。 第六十二頁，共六十五頁。 7 、對抗菌藥的過敏反響要著重預防，特別是防止過敏性休克的發(fā)生，在用藥前必須詳細詢問其既往史，包括：①、以往是否應用過青霉素或氨基糖苷類藥物；用藥后有無過敏反響，皮疹、發(fā)熱等；②、對其他食物和藥物有無過敏史；③、個人有無變態(tài)反響性疾?。虎芗易逯杏袩o過敏反響史等。 青霉素類抗生素：皮試有肯定價值 其它抗菌藥：尚未肯定 第六十三頁，共六十五頁。 第六十四頁，共六十五頁。 內(nèi)容總結(jié) 抗菌藥不良反響及其防治根本原那么。 WTO調(diào)查：中國住院患者抗菌藥使用率高達 80%，其中用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種抗生素以上的占 58%〔國際僅 30%〕。神經(jīng)系統(tǒng)反響〔青霉素腦病〕 ——見于高劑量應用或腎功能減退患者。局部刺激性：肌注時局部肌肉疼痛。 18例聽力損傷者總量平均為1013mg， 低于全組平均用量。腎毒性：多西環(huán)素、米諾環(huán)素較少見。禁用四環(huán)素，慎用多西環(huán)素、米諾環(huán)素。 對大腦皮質(zhì)直接刺激 ——青霉素。謝謝 第六十五頁，共六十五頁。