工傷仲裁申請書-資料下載頁
2024-09-21 18:25本頁面
【正文】 二 0 一一年十月九日 第五篇：工傷賠償仲裁申請書工傷賠償仲裁申請書 申請人：，男，漢族，初中文化， 1970年 4 月工作單位： 住址： 電話： 被申請人： 地址： 法定代表人： 電話： 業(yè)務人員： 仲裁請求： 一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系； 二、請求裁決被申請人依法支付 ***因工受傷的相關費用，合計 140811 元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整） 4500 元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付） =136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下： 第 10 頁 共 11 頁 住院期間生活補助： 4480元（ 35元 *2/人 *64 天）； 住院期間工資： 57810元（ 2710/30*64）； 住院期間家人的護理費： 2880 元（ 45*64天）； 一次性醫(yī)療補助： 5420 元（ 2710 元 *2月）； 一次性傷殘就業(yè)補助： 32520 元（ 2710 元 *12 月）； 一次性傷殘補助金： 24390 元（ 2710元 *9月）； 鑒定費： 300元； 煤礦企業(yè)傷殘賠償（ 131號令）： 65040元（ 271 元 *12 月*2）； 事實及理由： 2024 年 6 月 30 日 17 時左右采煤工 ***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。 2024年 7 月 22日被市人力資源和社會保障局會認定為工傷（人工 1 認字〔 2024〕第 40731 號）。 2024 年 10 月 28 日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為（曲人鑒委字〔 2024〕第 1046號）。 綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。 此致 勞動仲裁委員會 申訴人： *** 第 11 頁 共 11 頁 二 0 一二年二月二十日 附件： 《工傷認定通知書》復印件一份； 《 XX市勞動能力等級鑒定通知書》一份； 勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份； 《工傷賠償仲裁申請書》兩份。 《身份證》復印件 一份
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