工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)-wenkub
2024-09-21 18 本頁(yè)面
【正文】 三十五條，從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為 12 個(gè)月的本人工資。 XX 省貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：七級(jí) 20 個(gè)月，即： 2347*20=46940 元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：七級(jí) 6 個(gè)月，即： 2347*6=14082 元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì) 25600 第 3 頁(yè) 共 11 頁(yè) 元。 請(qǐng)求事項(xiàng)： 一、責(zé)令被訴人支付申訴人 費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交 通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì) 元（已給足的項(xiàng)目可以不寫）。 此致 ?。ㄊ校? 市（區(qū)）勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申訴人： ___________（簽名右手姆指?。? _________年 _______月 _________日 附： __________份 __________份 _________份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等） 申請(qǐng)人：張三，男，生于 1968 年 10月 6日，系 XX市 xx公司職工，住 XX市 XX縣區(qū) xx路 xx號(hào)，電話： 被申請(qǐng)人。 第 5 頁(yè) 共 11 頁(yè) 法定代表人。 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 事實(shí)和理由： 我從 2024 年 3 月到商場(chǎng)上班，公司沒(méi)給我們?nèi)魏胃＠?。事?shí)上他們也作好了工作安排。 法定代表人： ，負(fù)責(zé)人。 2024 年 11月 5 日， 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了 勞社傷認(rèn)字 [2024]423號(hào)工傷認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。 此致 市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人（簽名）： 年月日 張三損失清單 醫(yī)療費(fèi)：被申請(qǐng)人已支付 交通費(fèi)： 元 鑒定費(fèi)： 元 伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元 護(hù)理費(fèi)： 元 再次鑒定費(fèi)： 元 停工留薪工資：申請(qǐng)人工 資 m 個(gè)月 = 元 一次性傷殘補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資 n 個(gè)月 = 元 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY k 個(gè)月= 元 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金： x
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