【導讀】決策提供信息服務。二．廣泛開展醫(yī)療質量管理宣傳教育、組織群眾性的醫(yī)療質量管理活動。三．組織編制質量計劃、督促檢查計劃執(zhí)行情況。五．醫(yī)療質量管理委員會每半年召開一次會議，研究總結工作。擬訂全院護理質量管理辦法。三．根據醫(yī)院分級管理有關質量管理要求，制定年度的工作計劃及實施方案。發(fā)能力的學科帶頭人若干人組成。定醫(yī)院人才培養(yǎng)、技術發(fā)展、專科及重點?？平ㄔO和發(fā)展計劃。止濫用或浪費藥品。方，做好藥品供應管理。六．制、修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方手冊，與藥劑科、臨床科室協(xié)商制定本院協(xié)定處方。二．負責制定本院控制院內感染規(guī)劃，各項衛(wèi)生學標準及管理制度。三．每季度對防范重點部位、防火重點部位、要害部門及易發(fā)案部位組織一次安全大檢查。發(fā)現問題督促有關部門及時解決，對查出的隱患，提出整改意見，限期解決。七．凡決策的重大問題必須及時向院黨委報告。計劃生育網絡組織，督導計劃生育具體措施落實。

　　

【正文】 實。 車輛存放管理規(guī)定 一．本院職工、實習、進修人員及臨時工的自行車（包括輕騎、摩托、三輪車等），一律 憑醫(yī)院車牌存入車棚內。禁止亂停、亂放。 二．外來機動、非機動車輛入院時，必須按規(guī)定地點停放整齊，走時按規(guī)定交看車費。 中國最 大管理資源中心 22 三．診室、病房和走廊、辦公室、工作時間不準存放自行車。 四．凡來院聯(lián)系工作的人員必須出示單位介紹信或工作證方可入內，并將自行車存放在指定地點。 五．嚴禁在門廳和走廊內騎自行車。 六．凡違反上述規(guī)定或不聽從管理人員勸阻者，給予批評教育或罰款處理。 七．保衛(wèi)科工作人員負責日常檢查、監(jiān)督、糾正違章。 職工存車處工作制度 一．職工存車處實行 24小時值班制度，值班人員不準脫崗，不準做與工作無關的其他事 情。有事離崗須請假。、 二．嚴格執(zhí)行交接班制度，并做好交接班登記。 三．自行車出入嚴格實行發(fā)牌，收牌手續(xù)，外部自行車禁止入內，如因工作人員不負責任，自行車丟失，應由值班人員賠償。 四．為了保持清潔，每周對值班室、停車場大掃除一次，并達到規(guī)定標準。 保衛(wèi)值班、交接班制度 一．保衛(wèi)人員實行兩班制（黑白）交替。 二．值班期間要嚴格認真，及時清理非陪人，嚴禁探視人員在工作時間進入病房。 三．在探視時間，對探視人員要進行限時，以免影響病員休息及治療。 四．保衛(wèi)人員要高度警惕，尤其夜間對可疑人要進行查問，對個別無理取鬧 的人及時向保衛(wèi)科及總值班室報告。 巡邏護院制度 一．堅持 24小時巡邏護院制度，每班巡邏不少于二遍，每夜巡邏時間不少于 6小時。 二．值班人員要忠于職守，按時上下班，堅守工作崗位，并按要求堅持巡查，加強巡邏密度和次數，確保要害部位的安全。 三．根據違法犯罪分子的特點，確定巡邏時間路線和守侯地點，以便及時發(fā)現各種違法犯罪活動。 四．發(fā)現犯罪分子作案要奮力捕捉，發(fā)生事故要奮力搶救，并及時報告處理。 五．重點巡查財務辦公室、藥庫、外包工臨時住地等要害部位，對班內發(fā)現的問題要認真及時處理。 六．值班巡邏護院中，要隨時接 受公安機關對本單位的檢查，并配合其工作。 預防保健科工作制度 一．協(xié)助有關部門建立醫(yī)療衛(wèi)生網，指導基層，培訓提高基層衛(wèi)生技術人員。 二．積極開展、督促、檢查、指導社區(qū)的愛國衛(wèi)生運動，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。 三．開展多種形式的健康教育，經常宣傳衛(wèi)生保健知識。 四．指導擔任本院和社區(qū)的多發(fā)病、傳染病的預防工作，做好疫情報告、統(tǒng)計和傳染病 中國最 大管理資源中心 23 的消毒隔離工作。 五．指導并擔任本院和社區(qū)的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳、技術指導和婦女病、兒童病的普查普治工作。 六．參與院內環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。 七．負責 本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉院等，由預防保健科醫(yī)師根據病情和有關規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關科醫(yī)師處理，但所開診斷證明不得超過三天。專科就診需由預防保健確定。 八．建立并管理好職工病案。 九．保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔任，定期輪換。 計劃免疫工作制度 一．凡參加預防接種的工作人員要明確目的，具有高度的責任心、嚴格的科學態(tài)度，掌握免疫程序、制品性質、接種方法、途徑和禁忌證以及反應的觀察、處理方法，以確保工作質量。 二．接種前詳細詢問病史，凡有禁忌證者一律不得接種 。 三．接種對象、部位、方法、劑量、次數、間隔時間應嚴格按有關說明或上級主管部門規(guī)定執(zhí)行。 四．接種時要嚴格執(zhí)行無菌操作，實行一人一針一管。卡介苗接種器具專用。 五．生物制品的運輸和保存應按說明執(zhí)行，凡不符合要求的生物制品一律不準使用。安瓿開啟后應按規(guī)定在允許的期限內用完。 六．做好登記、統(tǒng)計、總結工作，及時報區(qū)防疫站計免科。 七．每年組織本地段計劃免疫工作的檢查評比工作。 疫情報告制度 一．建立健全疫情報告系統(tǒng)，預防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學校衛(wèi)生室均需設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報 告工作。 二．各科疫情報告員均應按法定傳染報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的愛滋病應立即報告， 6小時內由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內的丙類傳染病 12小時內報于中區(qū)防疫站。 三．各科門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應及時填寫“傳染病報告卡”，投入疫情箱，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。 四．預防保健科疫情管理員，每天上午 9 時開箱，收集疫情，分類登記， 10 時前電話報告有關防疫站，每旬逢二上報旬報表，每月 25日至 30日下科室核對疫情，檢查漏報 、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。 五．為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業(yè)務收入中提成獎勵，由預防保健科統(tǒng)計，報財務科發(fā)放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計入季度工作質量檢查，與科室獎金掛鉤。 中國最 大管理資源中心 24 門診辦公室工作制度 一．在院長領導下，負責做好門診全面管理工作。 二．經常檢查督促各科室工作制度和工作職責執(zhí)行情況，加強信息反饋，提高服務質量。 三．做好門診環(huán)境管理和秩序管理，達到環(huán)境整潔、舒適 、安全、工作有序。 四．經常深入科室調查了解各項工作落實情況，進行分析，發(fā)現問題及時解決。并及時向院長匯報工作，提出改進工作措施。 五．健全和落實好本部門各項規(guī)章制度。 六．建立本部門大事記。 七．嚴守工作崗位。每日檢查開診情況。 八．加強醫(yī)德醫(yī)風建設，搞好門診病人及攝取合同單位滿意度調查，進行分析改進工作措施，提高服務水平。 信息科工作制度 一．在院長領導下積極主動地做好全院信息管理工作。嚴格執(zhí)行崗位職責和請示報告制度。 二．對所屬各部門要建立完善的崗位責任制和嚴格的工作制度，工作有計劃、有落實、有檢查。 三．定期組織、督促、檢查微機、圖書、統(tǒng)計、病案等部門的各項工作，充分發(fā)揮信息功能作用，向業(yè)務科室提供信息反饋和醫(yī)藥衛(wèi)生文獻資料。 四．定期開展醫(yī)療質量和成本效益分析工作，向院領導提供醫(yī)療、管理信息，為領導決策提供服務。 五．模范遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，盡職盡責做好本職工作，及時完成領導交給的各項任務。 六．按照國家有關規(guī)定，做好信息的保密工作。 信息收集、儲存、處理制度 一．醫(yī)院信息科要加強對信息工作的管理，對病案、圖書和各種統(tǒng)計數據，及時反饋給有關部門和院領導，為醫(yī)院管理工作決策和計劃提供依據。 二．統(tǒng)計 室每天定點收集全院醫(yī)療工作數據資料，匯總日報表。每月把各種統(tǒng)計數據進行整理、編制統(tǒng)一數據表格，定期對各種數據進行分析，并把各種數據報表與分析報告及時上報有關部門和院領導。 三．圖書館要廣泛收集國內外最新書刊資料信息，及時加工、整理、分類、編目上架。定期向醫(yī)務人員介紹新書目錄和館藏期刊題錄報導。 四．病案室每天到住院處收集出院病歷，并按標準把病歷統(tǒng)一進行整理、裝訂，病案封面要按規(guī)定填寫齊全，按國際疾病分類把病歷進行 ICD9編碼入檔。 五．病案質量控制室對有缺陷病案及時反饋科室，限期整改。按規(guī)定將診斷質量、治 療質量、手術質量、病案質量，每月總結一次，并把結果報送有關部門。 六．統(tǒng)計室每月 5日前將全院各科室工作數量和質量的匯總報表，報送財務科，由財務科與獎金掛鉤。 中國最 大管理資源中心 25 醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度 一．醫(yī)院必須建立和健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度。 二．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。臨床各科要填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報患者流動日報。門診各科應填寫好患者流動情況和門診登記。醫(yī)技科室應做好各項工作的數量和質量登記。 三．醫(yī)療質量統(tǒng)計，一般包括出入院人數、治愈率、床位使用率、床位周轉次數、患者疾病 分類、初診與最后診斷符合率、手術診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥等。 四．及時收集統(tǒng)計資料，進行數據核對、整理、登記、匯總，及時向院領導提交統(tǒng)計報 （一）“日報”每日上午 9:00 （二）“月報”于下月 5 （三）“季報”于下季頭一個月 10 （四）“半年報”于 7月 15 （五）“年報”于下年 1月 20 （七）“住院患者疾病分類年報”于下年 1月 15日報出。 五．統(tǒng)計室人員要分工 明確，責任清楚，做好各種統(tǒng)計資料的分類保管工作，遵守保密制度，保證及時提取統(tǒng)計數據。 病案管理制度 一．日常管理 （一）病案室負責集中管理全院的住院病案資料。 （二）凡出院病案，應于病人出院后 24小時內全部回收到病案室。 （三）按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。 二．病案保管制度 （一）嚴格執(zhí)行病案院內交接制度。 （二）住院病案不外借。 （三）使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。 （四）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 （五）嚴守病案資料保密制度。 （六）住院病案資料保密制度。 三 ．病案供應制度 （一）患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。 （二）提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批準。 （三）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經科主任批準。 （四）下列情況可提供病案，但必須于當日歸還。 1．尸體解剖。 2．核對標本。 3．醫(yī)療糾紛（經院長批準后，可提供復印材料）。 四．編目工作制度 （一）編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的 ICD9編碼。 中國最 大管理資源中心 26 （二）認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。 統(tǒng)計管理工作制度 一．統(tǒng)計人員 要準確、及時、保質保量完成各種統(tǒng)計任務。 二．任何單位和個人對上級頒發(fā)的統(tǒng)計報表不得虛報。 三．醫(yī)院統(tǒng)計資料由各職能部門提供，各職能部門要每季度向統(tǒng)計室報送各種統(tǒng)計數字。統(tǒng)計室要催報。 四．統(tǒng)計數字要保證全面、系統(tǒng)、準確、保密，各部門出具統(tǒng)計數字，必須以信息科綜合統(tǒng)計數字為準。 附：統(tǒng)計分類與內容 醫(yī)院統(tǒng)計工作包括勞動人事統(tǒng)計、醫(yī)療統(tǒng)計、教學統(tǒng)計、科研統(tǒng)計、設備與物資統(tǒng)計、基本建設統(tǒng)計、財務統(tǒng)計等。 （一）勞動人事統(tǒng)計 全院職工總數、醫(yī)院在職職工數，離退休人數，每季度人員變動情況；各單位人員的分類情況，黨團 員增減變動情況，民主黨派、少數民族、歸僑、臺胞、臺屬情況，享受政府津貼人員情況。 （二）醫(yī)療統(tǒng)計 全院醫(yī)療統(tǒng)計報表，開展重大手術、新手術情況，醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛情況、死亡、疑難病例討論情況，擔任各種學術團體，各種學術雜志委員、編委人員情況，進修人員數，外出會診情況，重大社會搶救情況，外出醫(yī)療隊情況。 （三）教學統(tǒng)計 各類學習學生成績、實習情況，教學大綱、實習教材編寫情況，教研室利用率情況，各專業(yè)教學人員情況。 （四）科研統(tǒng)計 承擔科研課題的來源，計劃執(zhí)行情況，課題鑒定水平，申請專利項目，科研成果獲獎情況，論 文、專著出版情況，成果轉讓，科技成果推廣情況。 （五）設備與物資統(tǒng)計 設備統(tǒng)計：教學設備、科研設備、醫(yī)療設備、一般設備，圖書資料等增減變動情況，使用情況、利用率及效益分析等。 物資統(tǒng)計：主要原料，低值易耗品，勞保用品的采購、消耗、庫存情況。 （六）基本建設統(tǒng)計： 房產總面積及分類增減變動使用情況，新開工項目投資計劃、計劃執(zhí)行季度、竣工交付時間、基建財務決算情況。 （七）財務統(tǒng)計 醫(yī)院資金投資情況、年度預決算、月報表、各項經費實際支出情況，預算外資金來源、使用情況，固定資產增減變動情況。 圖書室管理制度 一． 每日按時打開圖書室，滿足醫(yī)院職工要求。 二．凡院內職工閱覽借閱書刊，持借書證辦理借閱手續(xù)。必須遵守“圖書室讀者須知”、“書刊借閱規(guī)定”和“書刊賠償制度”。