【導(dǎo)讀】表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?？梢允褂盟{(lán)或黑色油水圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存。的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。確語句通順，標(biāo)點正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定。機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。內(nèi)入院死亡記錄。以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手。病史后另起一段予以記錄。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所

　　

【正文】 見，改進工作，提高質(zhì)量，使醫(yī)院的病案管理逐步正規(guī)化、科學(xué)化 。 36 醫(yī)院病案管理委員會工作制度 一、 每周 1 次業(yè)務(wù)查房，檢查科室運行病歷，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進意見 。 二、 每月 1 次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結(jié) 。 三、 每年 2 次對醫(yī)院的青年醫(yī)師進行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《病歷書 寫規(guī)范》 。 四、 每年召開 1— 2 次會議，分析、討論、通報病案質(zhì)量 。 五、 每年至少 1 次舉辦優(yōu)秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫(yī)師提高病歷書寫質(zhì)量 。 六、 可根據(jù)實際情況隨時召開會議，研究相關(guān)事宜。 37 醫(yī)院病歷 書寫質(zhì)控管理制度 一、監(jiān)控組織 （一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)： 1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)； 2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見； （二）各科室成 立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長， 34名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護理部備案。主要職責(zé)： 1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo) 2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控 3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見 二、病歷書寫規(guī)范 （一）嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)古衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。 （二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計的表格、檢查報告單等一律為 A4 紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會 討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應(yīng)按要求設(shè)計打印，不得自行更改格式。 38 （三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。 （四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認(rèn)可。 （五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) [2020]24 號）文件的相關(guān)要求。 三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行內(nèi)古衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。 四、病歷質(zhì)量控制范圍： 包括：門（急）診病歷，運行病歷、終 末病歷。 五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程 （一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制 1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。 2．各科室由教學(xué)秘書或主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。 3．醫(yī)院每年組織 12 次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病 歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。 39 1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （ 1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。 （ 2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。 （ 3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。 2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在 24 小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種 記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。 3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。 4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。 5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進 行處罰。 （三）終末質(zhì)量控制 1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師 2— 3人， 40 任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負(fù)責(zé)報考勤。 2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在 3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次 檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。 3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。 4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。 （四）護理文書書寫管理辦法 1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳《護理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。 2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。 3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。“護理病案質(zhì)控員”在 病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師。 4．護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。 41 5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。 6．科室每份出院病歷由值班護士認(rèn)真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。 7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科 室應(yīng)在簽收 3 個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。 8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。 六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法 （一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的 90%，護理病歷得分占總分值的 10%，每份獎勵負(fù)責(zé)本病案的三級醫(yī)師及責(zé)任護士各 100 元，年終予以表彰 。 （二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士、責(zé)任護士等責(zé)任人各 200元，并與職稱晉升掛鉤。 （三）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質(zhì)控醫(yī) 42 師、三級醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士、責(zé)任護士等責(zé)任人各 400元，并與職稱晉升掛鉤。 （四）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責(zé)任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣科主任和主管醫(yī)師工資各 10 元。 （五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科主任和主管醫(yī)師工資各 10 元。 5 個工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，績效考核不計入工作量。 （六）每年出現(xiàn)乙級病歷 3 次或丙級病歷 1次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學(xué)習(xí) 1 個月。 （七）進修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進修資格改為參觀學(xué)習(xí)，進修結(jié)束時不發(fā)進修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。 （八）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人 100 元。 （九）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎金 50元，并與職稱晉升掛鉤。 （十）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任 者獎金 50元，并與職稱晉升掛鉤。 （十一）出院病歷未完善率與相應(yīng)科室的處罰措施如下： 1．未完善率 30%以下（不含 30%）不扣款。 2．未完善率在 3050%之間每增加 5個百分點加扣 50 元 43 （達 50%扣款 200 元）。 3．未完善率在 50． 0170%之間每增加 5 個百分點加扣100 元（達 70%扣款 600 元）。 4．未完善率在 70． 0190%之間每增加 5 個百分點加扣150 元（達 90%扣款 1200 元）。 5．未完善率在 90． 01100%之間每增加 5個百分點加扣200 元（達 100%扣款 1600 元）。 （十二） 醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關(guān)科室責(zé)任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問題，科室責(zé)任人未完善或無法完善，只處罰科室責(zé)任人。 （十三）凡丟失 1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣 2020 元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。 （十四）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款 1000 元。 （十五）借閱病歷（一周）延期不還者，每天扣當(dāng)事人10 元。 44 醫(yī)院病歷質(zhì)量控制流程圖 科室自查 住院病歷 質(zhì)控醫(yī)師簽字 質(zhì)控護士簽字 出科 送病案室 檢查、評定等級 合格 歸檔 不合格 科室完善 合格后歸檔 不合格 嚴(yán)格按照三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制 合格病歷 再次完善至合格 45 質(zhì)控辦公室工作職責(zé) 1．在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作。 2．負(fù)責(zé)全院住院歸檔、運行病歷質(zhì)控，根據(jù)病歷質(zhì)控情況及時總結(jié)反饋給臨床科室，并提出改進措施。 3．負(fù)責(zé)全院臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫培訓(xùn)，提出病歷書寫要求和指導(dǎo)意見。 4．參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會會議和醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議，并做好總結(jié)。 5．對在醫(yī)療質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題及時向院長、分管院長匯報，并提出相關(guān)的建議。 6．組織質(zhì)控辦人員和科室質(zhì)控員不定期下病房進行運行病歷檢查。 7．深入病房就病歷書寫有關(guān)問題與臨床醫(yī)生講解及溝通。 8．負(fù)責(zé)全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量獎懲考核工作。 46 質(zhì)控辦工作制度 在院長、主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，做好全院臨床、醫(yī)技的醫(yī)療、護理質(zhì)量控制與管理工作。 嚴(yán)格按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際擬定全院醫(yī)療質(zhì)量控制計劃、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法，經(jīng)醫(yī)務(wù)部 、醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會審定后實施。 嚴(yán)格按照臨床、醫(yī)技、護理各部門質(zhì)量控制與考核細(xì)則，對各類醫(yī)療過程及醫(yī)療文書進行質(zhì)檢與信息反饋工作。質(zhì)檢認(rèn)定有缺陷的要限期整改、并定期復(fù)核。 病區(qū)架上病歷和急診留觀病歷，每周每科抽查不少于一次，抽查率不少于 20％；每月抽查一次處方和各項檢查申請與掛號單質(zhì)量；每月抽查一次終末病歷，其中包括全部死亡病歷。 認(rèn)真做好每季度 質(zhì)量小姐并存檔，每季度召開一次質(zhì)量講評會，將質(zhì)量中發(fā)現(xiàn)的共性缺陷、錯誤進行通報點評，每季出版一期《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全通報》，每半年進行一次病歷質(zhì)量評比與獎勵，每年度進行一次質(zhì)量 表彰獎勵。 、協(xié)助醫(yī)務(wù)部解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題，熱情接待臨床、醫(yī)技、護理人員查詢。 認(rèn)真做好住院醫(yī)師強化質(zhì)控指導(dǎo)工作。 按時參加醫(yī)院行政與質(zhì)控查房。