蘇州大學附屬第一醫(yī)院電子病歷應用管理制度-資料下載頁
2025-08-31 04:10本頁面
【導讀】和重現的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷系統(tǒng)是基于網絡應用的臨。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實施細則所稱。質量和醫(yī)療安全，各級醫(yī)務人員在使用電子病歷時均需嚴格遵循本規(guī)范和制度。違反本制度并影響正常醫(yī)療秩序的將給予相應的處罰。保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行，負責對本單位工作人員的操作業(yè)務培訓等。發(fā)現問題及時反饋、及時解決，持續(xù)改進。在患者出院后次日封存歸檔，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。紙質版本需在上述規(guī)定時間內完整打印并有各級醫(yī)護人員手寫簽名。份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申。身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；院在公安、司法機關出具法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后如實提供。歷管理規(guī)定》執(zhí)行。修改并予簽名確認。因搶救急危重癥患者未能及時書寫的，
【正文】 認。 ：電子病歷質控促進了醫(yī)療核心制度的落實，在電子病歷中，能更真實體現醫(yī)療制度的貫徹落實情況，尤其是三級查房制度、交接班制度 、疑難 病例 討論制度、臨床用血審核制度、會診制度、 危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度 的落實情況。因此，加強電子病歷質控，更能規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全。 醫(yī)患溝通制度 是否落實到位 及 知情 同意書簽署情況 ：主要檢查 醫(yī)患溝通記錄單 、手術前知情同意書、麻醉前知情同意書， 有創(chuàng)診療前的知情同意等 ，必須有患者及其家屬或患者委托人、告知醫(yī)師共同簽署的《 知情 同意書》。各類《 知情同意書》填寫是否規(guī)范、及時。如診斷、治療指征和措施、風險和預后、植入材料的廠家和價格等。告知的內容是否詳盡。保護醫(yī)患雙方的合法權利。 ：主要監(jiān)控各種輔助檢查結果的及時記錄、及時分析、及時告知、及時處理。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查，查病程記錄中有無說明；實驗室 檢查 結果 ，特別是陽性 結果是否及時記錄分析，及時進行處置。 :加強對急癥病人 、危重、疑難 、重大手術 、 二次手術 、輸血患者 的管理。對重點 患者 ，經管醫(yī)師、值班醫(yī)師應認真做好交接班工作；上級醫(yī)師或科主任應做到及時查房，積極組織會診及病例討論。對危重 患者 、高危手術 患者 是否能及時 組織診治措施到位 也是監(jiān)控的內容之一，提前防范醫(yī)療風險。 四、明確缺陷病歷責任歸屬 電子病歷的整體質量如何主要取決于治療小組成員，并且還涉及到整個科室甚至其它科室成員，因此明確缺陷病歷的責任歸屬，是提高電子病歷質量監(jiān)控效果的重要環(huán)節(jié)。首先臨床 各級醫(yī)師對電子病歷質量的不同內容負有不同責任，住院醫(yī)師 主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄 等病歷 資料 的書寫及質量。同時對 對病歷資料的準確性 、 及時性 、 真實性、完整性 負責。 主治醫(yī)師重點負責 核心 醫(yī)療制度 的 落實（包括病例討論、上 級醫(yī)師 查房、會診及抗生素合理使用 、醫(yī)患溝通、知情同意書的簽署 等） ， 對 病歷的內涵質量負責， （ 包括診斷的確立 ， 診斷依據及鑒別診斷的分析 ， 診療計劃的制定 ， 診療常規(guī)的落實等 ） 。蘇州大學附屬第一醫(yī)院電子病歷應用管理制度 醫(yī) 務 處 10 隨時檢查住院醫(yī)師書寫的病歷 ， 糾正病歷中的缺陷或錯誤， 對住院醫(yī)師書寫的內容進行審簽 。主任（副主任 ）醫(yī)師 關鍵要負責 疾病診斷正確性、治療合理性等內涵質量部分。 對住院醫(yī)師書寫的病歷進行簡要的分析和講評，指出缺點和不足 。 五、建立質量監(jiān)控信息的反饋及回復制度 督導人員 及質控醫(yī)生互查結果應及時反饋給所查科室，應加強與 臨 床科室之間的溝通。病歷檢查結果必須進行反饋，改變以往只檢查，不反饋的現象，只有通過反饋才能知道電子病歷中問題的所在，使病歷書寫者從存在的問題中得到學習和提高。每次檢查中發(fā)現的問題將以《醫(yī)療質量檢查整改通知單》的形式送達臨床科室主任，科主任對所提問題進行核實并簽字確認；并組織召開科室醫(yī)療質量例會，分析現存問題，將 整改措施于一周內反饋給醫(yī)務處。通過以上反饋和整改，實現電子病歷質量的持續(xù)改進。 六、加大對病歷質量的考核與獎懲力度 電子病歷的監(jiān)控結果 將 納入 醫(yī)院 綜合目標考核 之中 ， 并 盡可能的將缺陷落實到當事人。 如科室電子病歷在醫(yī)院檢查中發(fā)現一份存在重度缺陷， 扣除考核分 1 分，原病歷獎勵費（即每份出院甲級病歷按 20 元給予獎勵）不予發(fā)放。
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