【導(dǎo)讀】《瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度》由瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染專家委員會(huì)根據(jù)各類國(guó)家法規(guī)要求于2007年4月討論后再次修改定稿，其中包括醫(yī)院感染管理相關(guān)的各類制度，敬請(qǐng)瑞金醫(yī)院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在工作中參照?qǐng)?zhí)行。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療副院長(zhǎng)報(bào)告，通過《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》向全院反饋。

　　

【正文】 1)清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥 ①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；② 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；③ 異物植入手術(shù)；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。(2)清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，需預(yù)防用抗菌藥。 (3)污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防器官－腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，～1小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥(，～1小時(shí))，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500ml)，可在手術(shù)中給予第2劑(使用長(zhǎng)半衰期抗菌藥者除外)?？咕幍挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 手術(shù)時(shí)抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用見表，手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥方案參考表。表 外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥手術(shù)種類手術(shù)特點(diǎn)預(yù)防用藥清潔手術(shù)無損傷，無炎癥，手術(shù)無破環(huán)性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等與外界相通器官一般不用，僅用于高危病人清潔污染經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出,闌尾切除、經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，或微小操作失誤一般需要，尤其有危險(xiǎn)因素者污染自胃腸道較大量溢出,新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤需要嚴(yán)重污染感染急性細(xì)菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物、糞便污染抗感染治療表 抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用*預(yù)防對(duì)象、手術(shù)預(yù)防方案?jìng)渥⑿难苁中g(shù)心臟手術(shù)假體或異物置入術(shù)腹主動(dòng)脈重建術(shù)缺血性下肢截肢術(shù)經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù)安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉術(shù)前1g iv，繼1g q8h1～2d，，q12h iv4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬古霉素1g單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉頭和頸部手術(shù)手術(shù)經(jīng)口、咽部粘膜者頭孢唑啉術(shù)前2g iv單劑或克林霉素600mg～900mg單劑，靜滴 +，靜滴頭和頸部手術(shù)不經(jīng)口咽部粘膜，無污染者不需預(yù)防用藥胃、十二指腸手術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（限高危患者，見備注）膽道手術(shù)包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除（限高?；颊撸妭渥ⅲ┪?、十二指腸手術(shù)高?；颊撸悍逝?、梗阻、胃酸減少、胃腸動(dòng)力減緩膽道手術(shù)高?；颊撸?0歲、急性膽囊炎、膽囊無功能、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)術(shù)前成人頭孢唑啉1g iv+～1g iv；bβ內(nèi)酰胺類類過敏者克林素霉600mg～900mg iv+擇期手術(shù)者 成人新霉素1g(或慶大霉素80mg～120mg)+～1g術(shù)前19h、18h、9h口服或新霉素1～2g(或慶大霉素120mg～160mg)+甲硝唑2g術(shù)前13h、9h口服也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)術(shù)前30min頭孢唑啉1～～2g靜滴,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者手術(shù)過程中q4～8h重復(fù)給藥 羊膜早破或產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)術(shù)夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉1～2g靜滴人工流產(chǎn)妊娠初3個(gè)月僅高?；颊咔嗝顾谿200萬U iv或多西環(huán)素300mg po, 妊娠46月頭孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個(gè)性伴侶者骨關(guān)節(jié)手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1～，對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者～900mg靜滴,術(shù)后不再用藥,或重復(fù)以上劑量,在術(shù)后24h內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開放復(fù)位 (單劑)神經(jīng)外科手術(shù) 清潔手術(shù)無植入物,如開顱手術(shù)清潔－污染手術(shù)(經(jīng)竇、鼻、口咽部手術(shù)) ＋泌尿外科手術(shù) 術(shù)前有菌尿癥者頭孢唑啉1g iv，q8h3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或10d抗菌藥選用可參照細(xì)菌藥敏結(jié)果加以更改 經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后 12h重復(fù)一次，～1h也可給予左氧氟沙星500mg* 表中所列抗菌藥均為成人劑量第十節(jié) 職業(yè)安全管理制度一、常用防護(hù)措施防護(hù)中需根據(jù)不同疾病的不同傳播方式采取相應(yīng)防護(hù)措施。避免過度防護(hù)與防護(hù)不到位。常用的防護(hù)措施有：1. 洗手。掌握正確的六步洗手法。當(dāng)連續(xù)操作或無條件洗手時(shí)應(yīng)使用手快速消毒液。2. 戴手套：一操作一手套，一病人一手套。戴手套接觸污物后不可再接觸清潔物品。脫手套后仍需洗手。3. 戴口罩。使用時(shí)口罩與臉始終保持緊貼，如有胡須應(yīng)刮去。每次與病人接觸前應(yīng)檢查臉與口罩吻合情況：雙手放在口罩上方做深呼吸，鼻子周圍空氣泄露調(diào)整鼻夾；口罩邊緣漏氣調(diào)整口罩帶子。口罩應(yīng)勤更換，不可共用，避免吊掛于胸前。4. 穿隔離衣，戴護(hù)目鏡。治療、護(hù)理工作中護(hù)理可疑或確診傳染病病人時(shí)有被體液、血液污染可能時(shí)穿隔離衣，必要時(shí)戴護(hù)目鏡。出入隔離區(qū)時(shí)，注意防護(hù)用品的穿戴與脫卸流程。錯(cuò)誤的流程將增加醫(yī)院感染的發(fā)生率。二、防護(hù)用品穿戴與脫卸流程1．穿戴防護(hù)用品順序步驟1：戴口罩，一只手托著口罩，扣于面部適當(dāng)?shù)牟课?，另一只手將口罩戴在合適的部位，壓緊鼻夾，緊貼于鼻梁處。在此過程中，雙手不接觸面部任何部位。步驟2：戴帽子，戴帽子時(shí)注意雙手不接觸面部。步驟3：穿防護(hù)服。步驟4：戴上防護(hù)眼鏡，注意雙手不接觸面部。步驟5：穿上鞋套或膠鞋。步驟6：戴上手套，將手套套在防護(hù)服袖口外面。2．脫掉防護(hù)用品順序步驟1：摘下防護(hù)鏡，放入消毒液中。步驟2：脫掉防護(hù)服，將反面朝外，放入黃色塑料袋中。步驟3：摘掉手套，一次性手套應(yīng)將反面朝外，放入黃色塑料袋中，橡膠手套放入消毒液中。步驟4：將手指反掏進(jìn)帽子，將帽子輕輕摘，反面朝外，放入黃色塑料袋中。步驟5：脫下鞋套或膠鞋，將鞋套反面朝外，放入黃色塑料袋中，將膠鞋放入消毒液中。步驟6：摘口罩，一手按住口罩，另一只手將口罩帶摘下，放入黃色塑料袋中，注意雙手不接觸面部。三、銳器傷的預(yù)防1. 在采集傳染病人各種血液、體液標(biāo)本時(shí)要注明隔離標(biāo)記，執(zhí)行安全注射。有條件時(shí)可采用真空采血系統(tǒng)。2. 污染針與其他銳器不應(yīng)故意用手彎折或拔除，必須用機(jī)械方法。并禁止用雙手將已使用的注射器重新套帽。3. 集體操作時(shí)應(yīng)及時(shí)處理針頭及其它銳利器械，避免集中處理時(shí)的二次損傷 4. 碎的可能被污染的玻璃不用手取。5. 禁止將針頭放置在床邊、小車頂部6. 有關(guān)血液與感染性材料的操作應(yīng)減少濺出物與滴液。7. 污染針頭及銳利器械應(yīng)直接入注明明顯隔離標(biāo)記的硬質(zhì)封閉的安全處置盒內(nèi)，浸泡消毒。8. 手術(shù)時(shí)，使用消毒盤傳遞器械，不要直接傳遞，不直接用手安裝銳利器械，應(yīng)借助其他工具。9. 定期自我檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)破損的皮膚及黏膜，及時(shí)處理，及時(shí)采取措施10. 如果發(fā)生銳器傷，首先要保持鎮(zhèn)靜，戴手套者迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，用健側(cè)手立即從近心端擠壓受傷部位，使部分血液排出，同時(shí)用流動(dòng)水沖洗受傷部位，再用碘酊、酒精消毒受傷部位。如果醫(yī)護(hù)人員受感染的污染血分別是HBV和HbsAg陽(yáng)性病人的話，可分別酌情接種HBV疫苗或免疫球蛋白。四、消毒滅菌時(shí)的防護(hù)消毒滅菌是醫(yī)院日常工作中必不可少的一部分，但消毒因子大多對(duì)人有害，因此在進(jìn)行消毒時(shí)工作人員一定要有自我保護(hù)的意識(shí)，采取自我保護(hù)措施。1. 熱力滅菌：干熱滅菌時(shí)應(yīng)防止燃燒，壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事故及可能對(duì)操作人員造成的灼傷事故2. 紫外線、微波消毒：應(yīng)避免對(duì)人體的直接照射3. 氣體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止有害有毒氣體的泄露，確保在國(guó)家規(guī)定的安全范圍之內(nèi)；對(duì)環(huán)氧乙烷氣體消毒劑還應(yīng)嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故4. 液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過敏和可能對(duì)皮膚、黏膜的損傷。五、處理醫(yī)療廢物的職業(yè)防護(hù)1． 處理各類醫(yī)療廢物時(shí)均應(yīng)按照操作規(guī)程做好適當(dāng)防護(hù)。2． 接觸被病人血液、體液污染的醫(yī)療廢物時(shí)應(yīng)戴手套、必要時(shí)穿隔離衣、戴護(hù)目鏡。3． 戴手套接觸污物后不可再接觸清潔物品。脫去手套后需洗手或用手快速消毒劑消毒雙手后才能接觸清潔物品。4． 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。5． 處理污物結(jié)束后清潔并消毒復(fù)用手套、隔離衣、護(hù)目鏡等，一次性物品按醫(yī)療廢物處理。六、職工職業(yè)暴露上報(bào)及緊急處理流程醫(yī)院工作人員遇職業(yè)暴露立即進(jìn)行局部處理 通知防?？朴梅试砗土鲃?dòng)水清洗沾污的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)盡可能擠出損傷處的血液（從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓）。傷口用消毒液消毒，必要時(shí)消毒后包扎 查病人HBV、HCV等其他傳染病化驗(yàn)報(bào)告情況化驗(yàn)（—）不做處理 化驗(yàn)（+）根據(jù)各疾病要求在保健科指導(dǎo)下實(shí)施進(jìn)一步處理如無化驗(yàn)，根據(jù)高度懷疑病種需抽血化驗(yàn)后再做處理 HBV（+）24小時(shí)內(nèi)注射 乙肝高價(jià)免疫球蛋白 HBV抗體（—）注射乙肝化驗(yàn)結(jié)果（+） 疫苗（帶工作證到淮海地 段醫(yī)院購(gòu)買） 一周內(nèi)將該病人相關(guān)化驗(yàn)陽(yáng)性報(bào)告復(fù)印件及申請(qǐng)注射相關(guān)藥物報(bào)告（行政科主任、科護(hù)士長(zhǎng)簽名）及購(gòu)買藥物發(fā)票交防?？茍?bào)銷HIV按國(guó)家法規(guī)要求處理第十一節(jié) 醫(yī)療廢物管理一、醫(yī)療廢物管理部門1. 醫(yī)院法定代表人為第一責(zé)任人，由分管后勤和醫(yī)療的院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，后勤處長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、后勤、醫(yī)院感染控制辦公室、防?？?、科教處派人組成醫(yī)療廢物管理兼職辦公室。2. 各科室設(shè)醫(yī)療廢物管理兼職人員，負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)療廢物管理制度的培訓(xùn)、落實(shí)、所有相關(guān)資料保管、上報(bào)等工作。二、醫(yī)療廢物處理原則1. 嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物置于黑袋生活垃圾中。2. 醫(yī)用垃圾用黃袋。損傷性廢物（如針頭、刀片、縫合針等）放入專用防刺傷的銳器盒中，運(yùn)送時(shí)不得放入收集袋中，以防運(yùn)送時(shí)造成銳器傷。3. 防銳器傷：禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。4. 可疑或確診的傳染病病人的廢物需消毒，可放入2000mg/l有效氯消毒液浸泡消毒1小時(shí)。無法消毒且不會(huì)在運(yùn)送中造成污染的物品（損傷性廢物除外）用雙層收集袋收集，以防收集、運(yùn)送時(shí)泄漏、擴(kuò)散、污染。并在收集袋上特別說明的地方寫明具體情況。5. 所有醫(yī)療廢物出科室時(shí)需標(biāo)明產(chǎn)生科室、類別、產(chǎn)生日期及需要特別說明的內(nèi)容。6. 所有長(zhǎng)期存放感染性醫(yī)療廢物的容器必須有蓋，隨時(shí)關(guān)啟。7. 盛裝醫(yī)療廢物時(shí)，不得超過包裝物或者容器的3/4，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。8. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。9. 運(yùn)送時(shí)使用專用污物電梯或?qū)Ｓ脮r(shí)段運(yùn)送，運(yùn)送后對(duì)污物電梯及其他相關(guān)物品進(jìn)行清潔消毒并記錄。10. 一旦發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故時(shí)，及時(shí)采取緊急措施，并啟動(dòng)意外事故緊急方案，對(duì)致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援工作，同時(shí)向科室內(nèi)醫(yī)療廢物管理兼職人員或科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，由其向防?？粕蠄?bào)。處理結(jié)束后寫事情經(jīng)過與今后的預(yù)防措施，交防?？苽浒?。三、醫(yī)療廢物分類按照衛(wèi)生部、國(guó)家環(huán)保總局文件要求及醫(yī)療廢物集中處置點(diǎn)具體情況，對(duì)我院醫(yī)療廢物進(jìn)行分類：類別特征常見組分或者廢物名稱感染性廢物攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物。被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括： —棉球、棉簽、引流棉條，紗布及其他各種敷料； —一次性使用衛(wèi)生用品，一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械； —廢棄的被服； —其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。廢棄的血液、血清。使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。病理性廢物診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等。手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體。病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。損傷性廢物能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器醫(yī)用針頭、縫合針。各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。