【導(dǎo)讀】1 芁蒅薄裊羈羋蒀襖肅蒃莆袃芅芆螅袂羅薂蟻袂肇蒞薇袁膀薀蒃袀節(jié)莃螂罿膆蚈羈肄莁薄羇膆膄蒀羆羆荿蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆羃羃蒆蒂肂肅艿螁肁膇蒄蚇肁艿芇薃肀聿蒃蕿蚆膁蒞蒅蚅芄薁螃蚄羃莄蠆蚄肆蕿薅螃膈莂蒁螂芀膅螀螁羀莀螆螀膂膃螞蝿芅葿薈螈羄芁蒄螈肇蕆螂螇腿芀蚈袆芁蒅薄裊羈羋蒀襖肅蒃莆袃芅芆螅袂羅薂蟻袂肇蒞薇袁膀薀蒃袀節(jié)莃螂罿膆蚈羈肄莁薄羇膆膄蒀羆羆荿蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆羃羃蒆蒂肂肅艿螁肁膇蒄蚇肁艿芇薃肀聿蒃蕿蚆膁蒞蒅蚅芄薁螃蚄羃莄蠆蚄肆蕿薅螃膈莂蒁螂芀膅螀螁羀莀螆螀膂膃螞蝿芅葿薈螈羄芁蒄螈肇蕆螂螇腿芀蚈袆芁蒅薄裊羈羋蒀襖肅蒃莆袃芅芆螅袂羅薂蟻袂肇蒞薇袁膀薀蒃袀節(jié)莃螂罿膆蚈羈肄莁薄羇膆膄蒀羆羆荿蒆羆肈節(jié)螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆羃羃蒆蒂肂肅艿螁肁膇蒄蚇肁艿芇薃肀聿蒃蕿蚆膁蒞蒅蚅芄薁螃蚄羃莄蠆蚄肆蕿薅螃膈莂蒁螂芀膅螀螁羀莀螆螀膂膃螞蝿芅葿薈螈羄芁蒄螈肇蕆螂螇腿芀蚈袆芁蒅薄裊羈羋蒀襖肅蒃莆袃芅芆螅袂

　　

【正文】 據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ④ 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 26 文件名稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202005 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 二 次修訂 第六節(jié) 護(hù)理質(zhì)量管理 (監(jiān)控 )制度 1. 護(hù)理部建立三級 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，對臨床各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量予以 督促 和 檢查 ， 并給予指導(dǎo)和幫助。 2. 定期組織護(hù)理質(zhì)量 安全 委員會會議，實時修訂 護(hù)士護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ，開展 相關(guān)制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)， 提升各項制度的執(zhí)行力。 3. 護(hù)理部每 季度組織對 全院各部門 護(hù)理 質(zhì)量 （包括： 分級護(hù)理、病區(qū)管理、消毒隔離、急救物品、護(hù)理文件書寫以及病人滿意率等 ） 進(jìn)行 全面檢查，并進(jìn)行匯總分析。 4. 護(hù)理部每季度組織 對 部分 護(hù)理單元 的綜合測評，及時 發(fā)現(xiàn)問題 ，予以 解決。 5. 護(hù)理部針對臨床工作 薄弱 環(huán)節(jié)，分別采用組織行政查房、 中夜班 夜查房 、節(jié)假日 查房等形式，督查臨床護(hù)理工作，及時發(fā)現(xiàn)存在的不足之處，并及時整改。 6. 各科、各單元每月自查護(hù)理質(zhì)量，并落實整改。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行差錯事故防范措施，減 少差錯發(fā)生率，每月對已發(fā)生的差錯事故進(jìn)行分析，堅持“五不放過”。 8. 各項護(hù)理質(zhì)量考核落實獎懲，應(yīng)用激勵和制約管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量全面提高。 27 文件名稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202006 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 一 次修訂 第七節(jié) 護(hù)理安全管理制度 為免于病人在醫(yī)療 照護(hù)過程中的 因 意外而導(dǎo)致 的 不必要的傷害 ，降低護(hù)理風(fēng)險，保障病人安全，特制定本制度。 1． 醫(yī)院建立護(hù)理安全管理組織體系，由分管院長負(fù)責(zé)，實施 目標(biāo)管理，并明確各級人員的職責(zé)。 2． 各級護(hù)理質(zhì)量管理組織 職 責(zé)明確，實行目標(biāo)管理，對存在的影響護(hù)理安全的隱患制定整改計劃，并組織落實 。 3． 建立護(hù)理人員崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范護(hù)理人員的各項工作。 4． 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)嚴(yán)格 執(zhí)行 準(zhǔn)入制 度。 5． 加強(qiáng)對病人的評估，加強(qiáng)對特殊、疑難、危重病人病情動態(tài)變化的觀察，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防范意外事件的發(fā)生。 6． 嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制定（身份確認(rèn)核對、治療護(hù)理操作查對、醫(yī)囑執(zhí)行查對、飲食查對等），確保各項治療的正確執(zhí)行。 7． 各護(hù)理單元加強(qiáng)對各類設(shè)備、物資的管理 ，確保各類搶救物品及儀器設(shè)備處于備用狀態(tài) 。 8． 護(hù)理部對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期監(jiān)控，對存在的問題予以剖析和整改，并落實各項跟蹤記錄。 （ 1）不定期組織對全院護(hù)理安全工作的專項督查、考核結(jié)果與獎懲掛鉤。 （ 2）每季度開展全院性護(hù)理質(zhì)量講評，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。 （ 3）每月對護(hù)理安全不良事件或意外事件進(jìn)行剖析，規(guī)避類似事件發(fā)生 。 9． 在各級護(hù)理人員中 開展 有關(guān) 護(hù)理安全的教育培訓(xùn)，不斷提高 護(hù)理人員 的防范不安全事件的意識。 10． 制定并認(rèn)真實施公共突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案和護(hù)理不良事件的防范預(yù)案、上報制度 。 28 文件名 稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202007 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 一 次修訂 第八節(jié) 住院病人身份識別制度 為加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全，最大限度地保障患者權(quán)益，特制定本制度。 1. 住院病人辦理入院、出院手續(xù)時以各類醫(yī)?？ǎā搬t(yī)?！辈∪耍?、就診卡或醫(yī)聯(lián)卡（非“醫(yī)?！辈∪耍┳鳛樯矸葑R別的標(biāo)志 （圖 1）。 2. 住院病人接受各項治療、護(hù)理時 以 “腕帶”作為身份識別的標(biāo)志 （圖 1） 。 使用 “腕帶” 時的注意事項 （ 1） “ 腕帶 ” 記載信息包括：姓名、性別、年 齡、住院號、床號、科別等。 （ 2） 病人辦理住院手續(xù)后，隨即自動產(chǎn)生“腕帶”條形碼。每個病人的腕帶條形碼具有唯一性。 （ 3） 一旦“腕帶”的條形碼形成后，病人的條形碼碼號、姓名、性別不得隨意修改，如若特殊情況需要修改需醫(yī)務(wù)處蓋章同意。 （ 4） “腕帶”所攜帶的條形碼信息為住院病人在接受各項治療、護(hù)理前識別身份的標(biāo)志性信息之一。 （ 5） 給病人佩戴腕帶時，當(dāng)班護(hù)士需認(rèn)真核對病人相關(guān)信息，“腕帶”一旦破損或污染，應(yīng)及時更換；戴 “ 腕帶 ” 標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。 3. 為住院病人進(jìn)行 標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，護(hù) 理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，并至少同時使用 2 種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據(jù)），患者身份識別最主要通過“腕帶”的條形碼或各類醫(yī)?？ㄌ?/醫(yī)聯(lián)卡卡號 /就診卡卡號，此外還包括床尾（頭）卡核對、雙向式核對（開放式詢問核對）、病歷牌（卡）核對、注射座位單核對等。 4. 院內(nèi)轉(zhuǎn)送、接收病人時 ，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)流程通過不同識別途徑和識別內(nèi)容確認(rèn)病人的身份 （表 1，圖 2） 。 5. 醫(yī)院建立計算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng) ，計算機(jī)系統(tǒng)自動 判別病人“腕帶”信息與病人身份 的符合性，對二者信息 不相符的病例， 計算機(jī)將 自動保留原始記錄 供相應(yīng) 職能部門定期跟蹤分析。 29 30 醫(yī)?？?或就診卡 或醫(yī)聯(lián)卡 醫(yī)保卡 放射卡號 病 歷牌 就 診 卡或 醫(yī) 聯(lián)卡 出院結(jié)帳處 生成檢 驗條碼 核對腕帶 護(hù) 士站 醫(yī)?？? 入院登記處 住 院 病 人 非醫(yī)保 辦 產(chǎn) 理 生 入 條 院 形 手 碼 續(xù) 核 對 佩 病 帶 人 腕 信 帶 息 采集標(biāo)本 圖 1 住院病人身份確認(rèn)環(huán)節(jié)及流程 各項操作：如注射、輸血、發(fā)藥等 自動匹配核對后，實施檢查 核對放射卡號后，行影像學(xué) 檢查 出院結(jié)帳 影像學(xué)檢查 醫(yī)保 整 理 醫(yī) 囑 31 表 1 院內(nèi)轉(zhuǎn)送、接收病人時病人身份識別的方法 病人轉(zhuǎn)運途徑 識別途徑 識別內(nèi)容 門急診 → 病房、手術(shù)室、 ICU 成人 腕帶，病歷卡 姓名、年齡（性別） 新生兒 足標(biāo)帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單 母親姓名、床號、新生兒性別 病房、 ICU → 手術(shù)室 腕帶，病歷牌（卡） 床號、姓名 產(chǎn)房 → 病房、 ICU 成人 腕帶，病歷牌（卡） 姓名、床號或年齡（性別） 新生兒 足標(biāo)帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單 母親姓名、床號、 新生兒性別 病房、 ICU → 產(chǎn)房 腕帶，病歷牌（卡） 床號、姓名 病房 /ICU → ICU/病房 腕帶，病歷牌（卡） 姓名、住院號 備注 ：轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科后，當(dāng)班護(hù)士須及時更新“腕帶”信息上標(biāo)注的科室和床號，并做到二人核對，并落實相關(guān)記錄與交接。 32 文件名稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202008 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 一 次修訂 患者 建立床尾（頭）卡 佩戴手標(biāo)帶 轉(zhuǎn)運、接收時 各類診療操作前 門急診患者至病房、手術(shù)室、ICU 手術(shù)室與病房、ICU雙向轉(zhuǎn)運 病 房 、ICU與產(chǎn)房 雙 向轉(zhuǎn)運 病房（ ICU）患 者 至ICU（病房） 新生 兒 成人 通過腕帶（雙向式核對），病歷卡核對患者姓名、年齡（性別） 通過腕帶（雙向式核對），病歷牌（卡）或床尾（頭）卡核對患者姓名，床號或年齡（性別） 通過足表帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單核對母親姓名，床號和新生兒性別 通過腕帶（雙向式核對），病歷牌（卡）核對患者姓名、住院號 至少選擇 2 種識別途徑【雙向式核對（開放式詢問核對）、腕帶核對、床尾（頭）卡核對、病歷牌（卡）核對、注射座位單核對】核對患者姓名、床號或年齡（性別） 確認(rèn)病人身份，并做好交接與記錄 住院 腕帶條形碼 及時更改信息 轉(zhuǎn)床 轉(zhuǎn)科 圖 2 病人身份識別程序 33 第九節(jié) 壓瘡預(yù)報登記管理制度 為有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，及降低壓瘡的發(fā)生率，特建立壓瘡預(yù)報等級管理制度。 1. 建立壓瘡評估、預(yù)防、登記、隨訪、監(jiān)控管理流程（圖 1）。 2. 護(hù)理部每季度在護(hù)理質(zhì)量講評會上公布與講評壓瘡的監(jiān)控情況。 3. 對壓瘡隨訪中發(fā)現(xiàn)的疑難病例組織護(hù)理會診，以指導(dǎo)壓瘡護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)壓瘡護(hù)理管理質(zhì)量。 圖 1：壓瘡監(jiān)控隨訪流程 備注： 1. 病人轉(zhuǎn)科由原病區(qū)按終止報告，在相關(guān)的報告單、登記本上寫明去向；接受轉(zhuǎn)入病 人的病區(qū)按新病人評估、預(yù)報、登記、隨訪。 2. 會診中心主管人員在指導(dǎo)、隨訪過程中，根據(jù)病人壓瘡及科室處理情況，可組織護(hù)理會診。 文件名稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202009 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第一次修訂 病區(qū)護(hù)士評估病人皮膚情況 → 需要申報 無壓瘡 填寫《瑞金醫(yī)院難免壓瘡申報及危險因素評估單》 帶入壓瘡 填寫《瑞金醫(yī)院壓瘡報告及評估單》 護(hù)士長 → 科護(hù)士長確認(rèn)（ 24h 內(nèi)完成，非工作日由 代理者 確認(rèn)） 報告單留存病區(qū) 未發(fā)生 帶入 首次報告：科護(hù)士長呼叫質(zhì)控辦分管 老師 （接報告第一個工作日內(nèi)完成隨訪并登記） 上報壓瘡會診中心主管人員指導(dǎo)、隨訪 （接報告第一個工作日內(nèi)完成隨訪并登記） 未發(fā)生 科護(hù)士長隨訪每周 1~2 次 院內(nèi)發(fā)生 病人 壓瘡 撤銷 或轉(zhuǎn)科、死亡 →病區(qū)通知 質(zhì)控辦主管老師收回資料、匯總、歸檔 34 第十節(jié) 交接班管理制度 交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項重要措施， 護(hù)理人員 必須嚴(yán)肅認(rèn)真地貫徹執(zhí)行 本制度 。 1. 護(hù)理人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，接班者因各種原因未準(zhǔn)時到崗 時 ，未交班者不得下班， 以保證各項治療護(hù)理工作正確、及時進(jìn)行。 2. 交接班 包括 書面、口頭及床邊交 接 班 。交接班的順序依次為先書面交接班，后床邊交接班。 3. 交接班時 交接班雙方 需 查看病員基本信息，如：病情、治療、護(hù)理、特殊情況等外，還應(yīng)當(dāng)面清點有關(guān)藥物、醫(yī)療護(hù)理器械等，發(fā)現(xiàn)疑問 應(yīng) 當(dāng)場提出。 4. 交接班 時間 應(yīng)準(zhǔn)時、 內(nèi)容應(yīng) 正確，在未交接清楚之前，交班者不得離開崗位。 5. 交 接班 雙方 嚴(yán)格執(zhí)行十個不交不接 制度 （ 1） 衣帽不整齊不交不接。 （ 2） 本班工作未完成不交不接。 （ 3） 各種導(dǎo)管不通暢不交不接。 （ 4） 病員病情與交班描述不符不交不接。 （ 5） 病員目前治療與交班內(nèi)容不符不交不接。 （ 6） 危重 病員護(hù)理不到位不交不接。 （ 7） 為下一班準(zhǔn)備工作未做好不交不接。 （ 8） 醫(yī)療器械物品不齊不交不接。 （ 9） 搶救物品不齊不交不接。 （ 10） 治療室辦公室不整齊不交不接。 文件名稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202010 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 一 次修訂 35 第十一節(jié) 治療護(hù)理查對制度 查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證醫(yī)療護(hù)理 工作安全進(jìn)行。 一、 醫(yī)囑執(zhí)行查對制度 1. 護(hù)士必須嚴(yán)格按“瑞金醫(yī)院計算機(jī)信息管理系統(tǒng)崗位操作手冊”中的操作規(guī)范進(jìn)行醫(yī)囑處理。 2. 整理醫(yī)囑時所有當(dāng)日開出的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑均需錄入電腦 ，并在 整理欄內(nèi)注明時間及簽全名 ，并根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容分別打印出治療單。醫(yī)囑錄入時必須仔細(xì)核對姓名、床號、住院號，防止醫(yī)囑輸 入 錯 誤 。醫(yī)囑錄入過程中出現(xiàn)提示框時，必須看清內(nèi)容后才能實施下一步操作。 3