【正文】 3。醫(yī)囑錄入時(shí)必須仔細(xì)核對姓名、床號、住院號，防止醫(yī)囑輸 入 錯(cuò) 誤 。 一、 醫(yī)囑執(zhí)行查對制度 1. 護(hù)士必須嚴(yán)格按“瑞金醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)崗位操作手冊”中的操作規(guī)范進(jìn)行醫(yī)囑處理。 （ 10） 治療室辦公室不整齊不交不接。 （ 8） 醫(yī)療器械物品不齊不交不接。 （ 6） 危重 病員護(hù)理不到位不交不接。 （ 4） 病員病情與交班描述不符不交不接。 （ 2） 本班工作未完成不交不接。 4. 交接班 時(shí)間 應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、 內(nèi)容應(yīng) 正確，在未交接清楚之前，交班者不得離開崗位。交接班的順序依次為先書面交接班，后床邊交接班。 1. 護(hù)理人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，接班者因各種原因未準(zhǔn)時(shí)到崗 時(shí) ，未交班者不得下班， 以保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作正確、及時(shí)進(jìn)行。 2. 會診中心主管人員在指導(dǎo)、隨訪過程中，根據(jù)病人壓瘡及科室處理情況，可組織護(hù)理會診。 3. 對壓瘡隨訪中發(fā)現(xiàn)的疑難病例組織護(hù)理會診，以指導(dǎo)壓瘡護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)壓瘡護(hù)理管理質(zhì)量。 1. 建立壓瘡評估、預(yù)防、登記、隨訪、監(jiān)控管理流程（圖 1）。 29 30 醫(yī)?？?或就診卡 或醫(yī)聯(lián)卡 醫(yī)保卡 放射卡號 病 歷牌 就 診 卡或 醫(yī) 聯(lián)卡 出院結(jié)帳處 生成檢 驗(yàn)條碼 核對腕帶 護(hù) 士站 醫(yī)?？? 入院登記處 住 院 病 人 非醫(yī)保 辦 產(chǎn) 理 生 入 條 院 形 手 碼 續(xù) 核 對 佩 病 帶 人 腕 信 帶 息 采集標(biāo)本 圖 1 住院病人身份確認(rèn)環(huán)節(jié)及流程 各項(xiàng)操作：如注射、輸血、發(fā)藥等 自動匹配核對后，實(shí)施檢查 核對放射卡號后，行影像學(xué) 檢查 出院結(jié)帳 影像學(xué)檢查 醫(yī)保 整 理 醫(yī) 囑 31 表 1 院內(nèi)轉(zhuǎn)送、接收病人時(shí)病人身份識別的方法 病人轉(zhuǎn)運(yùn)途徑 識別途徑 識別內(nèi)容 門急診 → 病房、手術(shù)室、 ICU 成人 腕帶，病歷卡 姓名、年齡（性別） 新生兒 足標(biāo)帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單 母親姓名、床號、新生兒性別 病房、 ICU → 手術(shù)室 腕帶，病歷牌（卡） 床號、姓名 產(chǎn)房 → 病房、 ICU 成人 腕帶，病歷牌（卡） 姓名、床號或年齡（性別） 新生兒 足標(biāo)帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單 母親姓名、床號、 新生兒性別 病房、 ICU → 產(chǎn)房 腕帶，病歷牌（卡） 床號、姓名 病房 /ICU → ICU/病房 腕帶，病歷牌（卡） 姓名、住院號 備注 ：轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科后，當(dāng)班護(hù)士須及時(shí)更新“腕帶”信息上標(biāo)注的科室和床號，并做到二人核對，并落實(shí)相關(guān)記錄與交接。 4. 院內(nèi)轉(zhuǎn)送、接收病人時(shí) ，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)流程通過不同識別途徑和識別內(nèi)容確認(rèn)病人的身份 （表 1，圖 2） 。 （ 5） 給病人佩戴腕帶時(shí)，當(dāng)班護(hù)士需認(rèn)真核對病人相關(guān)信息，“腕帶”一旦破損或污染，應(yīng)及時(shí)更換；戴 “ 腕帶 ” 標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)良好。 （ 3） 一旦“腕帶”的條形碼形成后，病人的條形碼碼號、姓名、性別不得隨意修改，如若特殊情況需要修改需醫(yī)務(wù)處蓋章同意。 （ 2） 病人辦理住院手續(xù)后，隨即自動產(chǎn)生“腕帶”條形碼。 2. 住院病人接受各項(xiàng)治療、護(hù)理時(shí) 以 “腕帶”作為身份識別的標(biāo)志 （圖 1） 。 28 文件名 稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202007 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 一 次修訂 第八節(jié) 住院病人身份識別制度 為加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全，最大限度地保障患者權(quán)益，特制定本制度。 9． 在各級護(hù)理人員中 開展 有關(guān) 護(hù)理安全的教育培訓(xùn)，不斷提高 護(hù)理人員 的防范不安全事件的意識。 （ 2）每季度開展全院性護(hù)理質(zhì)量講評，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。 8． 護(hù)理部對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期監(jiān)控，對存在的問題予以剖析和整改，并落實(shí)各項(xiàng)跟蹤記錄。 6． 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對制定（身份確認(rèn)核對、治療護(hù)理操作查對、醫(yī)囑執(zhí)行查對、飲食查對等），確保各項(xiàng)治療的正確執(zhí)行。 4． 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)嚴(yán)格 執(zhí)行 準(zhǔn)入制 度。 2． 各級護(hù)理質(zhì)量管理組織 職 責(zé)明確，實(shí)行目標(biāo)管理，對存在的影響護(hù)理安全的隱患制定整改計(jì)劃，并組織落實(shí) 。 27 文件名稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202006 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 一 次修訂 第七節(jié) 護(hù)理安全管理制度 為免于病人在醫(yī)療 照護(hù)過程中的 因 意外而導(dǎo)致 的 不必要的傷害 ，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全，特制定本制度。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故防范措施，減 少差錯(cuò)發(fā)生率，每月對已發(fā)生的差錯(cuò)事故進(jìn)行分析，堅(jiān)持“五不放過”。 5. 護(hù)理部針對臨床工作 薄弱 環(huán)節(jié)，分別采用組織行政查房、 中夜班 夜查房 、節(jié)假日 查房等形式，督查臨床護(hù)理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的不足之處，并及時(shí)整改。 3. 護(hù)理部每 季度組織對 全院各部門 護(hù)理 質(zhì)量 （包括： 分級護(hù)理、病區(qū)管理、消毒隔離、急救物品、護(hù)理文件書寫以及病人滿意率等 ） 進(jìn)行 全面檢查，并進(jìn)行匯總分析。 26 文件名稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202005 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 二 次修訂 第六節(jié) 護(hù)理質(zhì)量管理 (監(jiān)控 )制度 1. 護(hù)理部建立三級 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，對臨床各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量予以 督促 和 檢查 ， 并給予指導(dǎo)和幫助。 （ 4）Ⅲ 級護(hù)理 1） 指征 ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全 自理且處于康復(fù)期的患者。 （ 3）Ⅱ級護(hù)理 1）指征 ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者。 （ 2） Ⅰ級護(hù)理 1） 指征 ① 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 25 ② 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 （ 1） 特級護(hù)理 1）指征 ① 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ② 重癥監(jiān)護(hù)患者； ③ 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④ 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ⑤ 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； ⑥ 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ⑦ 其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 3. 護(hù)士長及護(hù)士可根據(jù)病員病情變化及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系， 提出合理建議。 1. 分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》為指導(dǎo)制定。 24 七、分級護(hù)理管理制度 分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理，分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。 3. 病區(qū)每月一次結(jié)合本?？魄闆r刊出黑板報(bào)或宣傳欄。 六、衛(wèi)生宣教管理制度 1. 入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)向病員或家屬宣傳衛(wèi)生知識（如病員個(gè)人衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、季節(jié)性預(yù)防疾病知識等），并結(jié)合病員的需要，做好康復(fù)保健指導(dǎo)，使病員能積極主動配合治療、護(hù)理工作，盡快恢復(fù)健康。 4. 浴室內(nèi)冷、熱水開關(guān)應(yīng)貼有明顯標(biāo)識，并有防滑提示牌。 3. 體質(zhì)虛弱、危重病員禁止單獨(dú)入浴室沐浴。 五、病員浴室管理制度 1. 病員浴室有標(biāo)記，并注明開放時(shí)間。 6. 就餐及食具消毒要求達(dá)到相關(guān)部門管理標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)病區(qū)廚房嚴(yán)禁非工作人員入內(nèi)，在加熱病員飯菜、牛奶等食品時(shí)配餐員不得離開廚房，需要離開時(shí)廚房必須上鎖，加熱后的食物必須親自送還給病員。 4. 配合特殊檢 查，合理安排飲食，保證試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。 3. 病區(qū)配餐員 應(yīng) 根據(jù) 病員 的 飲食單 正確 發(fā)放各類飲食 ，每天到病員 床前實(shí)行隔日點(diǎn)菜制度。 四、病員飲食管理制度 1. 護(hù)士每日整理醫(yī)囑后 ， 對需更改飲食類型的病 員 及時(shí)更換飲食標(biāo)記，并通知配餐員及 病員 。陪客 者需 隨身攜帶陪客證以備23 檢查，陪客證禁止轉(zhuǎn)讓他人使用。 4. 持 有 病危通知單、陪客證 的 重危病 人 、手術(shù)病 人的家屬， 在征得病區(qū)醫(yī)護(hù)人員同意后方可探視。積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理，陪客在院時(shí)不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜。 重癥監(jiān)護(hù)病 人 、傳染病 病人的家屬探視病人時(shí)，必須遵守相關(guān)規(guī)定 。 三 、探視、陪護(hù)管理制度 1. 家屬 探視病 人時(shí)，需要按規(guī)定時(shí)間入院，每次僅限兩人。 （ 8） 危重病人外出檢查時(shí)應(yīng)有護(hù)士和醫(yī)生護(hù)送，必要時(shí)攜帶搶救藥品和物品。 （ 6） 病區(qū)護(hù)士或護(hù)士長應(yīng)注意外出檢查病人 的 動 態(tài)，發(fā)現(xiàn)病人長時(shí)間未歸或外出檢查牌數(shù)與病人外出數(shù)不符時(shí)應(yīng)及時(shí) 查找原因。 （ 4） 工勤 人員 護(hù)送病人外出時(shí)，應(yīng)將外出檢查牌掛于推車或平車固定位置，檢查結(jié)束回病房 時(shí)，工勤人員 應(yīng)通知病區(qū)護(hù)士，并將外出檢查牌歸還給護(hù)士。 （ 2） 護(hù)士核查 病人 各項(xiàng) 外出 檢查前準(zhǔn)備工作（禁食水、腸道準(zhǔn)備、輸液情況、運(yùn)送設(shè)備等） ， 齊全后發(fā)外出檢查牌給工勤 人員 （牌子號碼由小到大依次發(fā)放），表示準(zhǔn)予 工勤人員攜帶病人 外出 檢查 。 （ 4） 病人送至病房時(shí)，轉(zhuǎn)送護(hù)士與病房護(hù)士詳細(xì)交班 （書面、口頭、床邊） ，交班內(nèi)容包括：患者的病情、目前治療完成情況、皮膚情況、物品等，雙方確認(rèn)后在《急診轉(zhuǎn)送病人記錄單》上簽字。 （ 3） 危重病人由急診護(hù)士專人護(hù)送。 （ 2） 轉(zhuǎn)送前護(hù)士仔細(xì)核對 病人 治療措施落實(shí)情況，評估 病人 目前生命體征情況及皮膚情況 ，認(rèn)真填寫《急診轉(zhuǎn)送病人記錄單》，并通知相應(yīng)科室做好迎接新病人準(zhǔn)備。 6） 當(dāng)班護(hù)士認(rèn)真記錄對手術(shù)病人的評估情況。 4） 病區(qū) 當(dāng)班護(hù)士評估病人的神志、生命體征和皮膚完整性。 2） 病人回病室后由相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)安全、穩(wěn)妥地搬運(yùn)病人。 5） 當(dāng)班護(hù)士將病人的病歷和清點(diǎn)后的術(shù)中用藥交手術(shù)室工勤人員后，護(hù)送病人至電梯口。 3） 將病人安置于手術(shù)室接送病人專用車上。 二、病人轉(zhuǎn)送制度 1． 手術(shù)病人轉(zhuǎn)送制度 （ 1） 手術(shù)病人從病房轉(zhuǎn)送至手術(shù)室制度 1） 當(dāng)班護(hù)士認(rèn)真核對病人的姓名、床號、術(shù)晨生命體征、皮膚準(zhǔn)備落實(shí)情況。有重危 病人 需要轉(zhuǎn)科時(shí)，必須由轉(zhuǎn)出科護(hù)士 攜帶必要搶救用物 ，與醫(yī)師共同護(hù)送病人至 轉(zhuǎn)入科室 。 （ 2） 病人轉(zhuǎn)科時(shí)由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士檢查電腦中備忘錄內(nèi)容并處理，填寫《瑞金醫(yī)院住院病人轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄單》，在體溫單 40～ 42oC間蓋“轉(zhuǎn)科”圖章。 （ 7） 鋪好備用床 ， 準(zhǔn)備 迎接 新病人。 21 （ 5） 注銷各種治療單，停止病區(qū)內(nèi)一切治療，整理病歷，資料歸檔，出院登記。 （ 3） 出院當(dāng)天由病人或家屬 赴 結(jié)帳處辦理 相關(guān) 手續(xù)，值班護(hù)士收到出院通知單后檢查病床用物，無損壞及遺失后，給病人 出具 出院證。 2． 病人出院護(hù) 理規(guī)范 （ 1） 根據(jù)醫(yī)囑，由護(hù)士長或 當(dāng)班 護(hù)士發(fā)放出院通知單，通知家屬或病人出院時(shí)間、結(jié)帳方法 ，并為病人進(jìn)行 出院健康指導(dǎo)。 （ 5） 整理醫(yī)囑，執(zhí)行治療，落實(shí)分級護(hù)理。 （ 3） 了解 病人 藥物過敏史 、既往史和家族史 。危急時(shí)可立即給予急救護(hù)理，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道、配血、止血、配合醫(yī)師搶救等。 2） 門診病人入病室，安排病人在接待室就座，填寫住院病歷、入院登記，護(hù)送 病人至病床。 20 文件名稱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院管理制度護(hù)理 分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202004 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第一次修訂 第五節(jié) 病區(qū)管理制度 為規(guī)范病區(qū)的各項(xiàng)日常護(hù)理工作，確保各項(xiàng)工作的規(guī)范、有序的推進(jìn)，保障護(hù)理安全，特制定本制度。 （ 4） 保護(hù)好病人的醫(yī)療就診資料，除病人的主治醫(yī)生外，不得讓任何人隨意翻閱病人病歷資料。 （ 2） 進(jìn)行護(hù)理操作、治療時(shí)需保護(hù)病人的隱私，必要時(shí)用屏風(fēng)與分隔簾遮擋。 3. 泄露病人隱私或未經(jīng)病人同意公開其病歷資料，造成病人損害