【正文】 。 認真做好住院醫(yī)師強化質(zhì)控指導工作。 認真做好每季度 質(zhì)量小姐并存檔，每季度召開一次質(zhì)量講評會，將質(zhì)量中發(fā)現(xiàn)的共性缺陷、錯誤進行通報點評，每季出版一期《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全通報》，每半年進行一次病歷質(zhì)量評比與獎勵，每年度進行一次質(zhì)量 表彰獎勵。質(zhì)檢認定有缺陷的要限期整改、并定期復(fù)核。 嚴格按照行業(yè)標準，結(jié)合本院實際擬定全院醫(yī)療質(zhì)量控制計劃、質(zhì)量控制標準及考核辦法，經(jīng)醫(yī)務(wù)部 、醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會審定后實施。 8．負責全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量獎懲考核工作。 6．組織質(zhì)控辦人員和科室質(zhì)控員不定期下病房進行運行病歷檢查。 4．參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會會議和醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議，并做好總結(jié)。 2．負責全院住院歸檔、運行病歷質(zhì)控，根據(jù)病歷質(zhì)控情況及時總結(jié)反饋給臨床科室，并提出改進措施。 （十五）借閱病歷（一周）延期不還者，每天扣當事人10 元。 （十三）凡丟失 1份病歷者，當事人賠償人民幣 2020 元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當事人的責任。 5．未完善率在 90． 01100%之間每增加 5個百分點加扣200 元（達 100%扣款 1600 元）。 3．未完善率在 50． 0170%之間每增加 5 個百分點加扣100 元（達 70%扣款 600 元）。 （十一）出院病歷未完善率與相應(yīng)科室的處罰措施如下： 1．未完善率 30%以下（不含 30%）不扣款。 （九）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金 50元，并與職稱晉升掛鉤。 （七）進修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進修資格改為參觀學習，進修結(jié)束時不發(fā)進修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。 5 個工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，績效考核不計入工作量。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣科主任和主管醫(yī)師工資各 10 元。 （三）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質(zhì)控醫(yī) 42 師、三級醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士、責任護士等責任人各 400元，并與職稱晉升掛鉤。 六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法 （一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的 90%，護理病歷得分占總分值的 10%，每份獎勵負責本病案的三級醫(yī)師及責任護士各 100 元，年終予以表彰 。 8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓。 7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科 室應(yīng)在簽收 3 個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。 41 5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。“護理病案質(zhì)控員”在 病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師。 2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。 4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在 3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次 檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。工作期間由病案室負責報考勤。 （三）終末質(zhì)量控制 1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師 2— 3人， 40 任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作。 4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。 （ 3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。 （ 2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。 39 1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病 歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責。 2．各科室由教學秘書或主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。 四、病歷質(zhì)量控制范圍： 包括：門（急）診病歷，運行病歷、終 末病歷。 （五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) [2020]24 號）文件的相關(guān)要求。 38 （三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。主要職責： 1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標 2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控 3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見 二、病歷書寫規(guī)范 （一）嚴格執(zhí)行內(nèi)古衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。 37 醫(yī)院病歷 書寫質(zhì)控管理制度 一、監(jiān)控組織 （一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。 五、 每年至少 1 次舉辦優(yōu)秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫(yī)師提高病歷書寫質(zhì)量 。 三、 每年 2 次對醫(yī)院的青年醫(yī)師進行培訓，學習《病歷書 寫規(guī)范》 。 36 醫(yī)院病案管理委員會工作制度 一、 每周 1 次業(yè)務(wù)查房，檢查科室運行病歷，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進意見 。 三、 定期召開會議，分析、討論、通報病案質(zhì)量，也可根據(jù)實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見 。 35 醫(yī)院病案管理委員會職責 一、 在業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導下工作，負責全院病歷管理，質(zhì)量控制，成員由富有臨床經(jīng)驗的副主任醫(yī)師、護師以上人員組成 。 院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 各職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。 建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院 感染 管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。定期逐一檢查登記和考核上報。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。 對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進行調(diào)查研究，質(zhì)量分析，做好 文字記錄，以醫(yī)療質(zhì)量通訊的形式下發(fā)各科室。 醫(yī)務(wù)科以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規(guī)范等重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。 33 醫(yī)院 質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 為了保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院 設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，成員醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。（凡 丟失一份病歷者，當事人賠償人民幣 2020 元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當事人的責任。 32 關(guān)于病案管理、借閱、回收的通知 各臨床醫(yī)生： 根據(jù)病歷管理的要求，為了保證終末病歷、借閱病歷、返科修改病歷及時回收至病案室，每位臨床醫(yī)生須知： 病案借閱期限為一周，若不及時歸還，不得借閱其他病案；如一周內(nèi)未歸還，每超期一天扣科主任和主管醫(yī)師工資各 10 元。 三、病案管理辦公室負責病歷質(zhì)量的三級考核 （一）病案管理辦公 室組織人員對病歷書寫質(zhì)量進行不定期檢查 。 二、病案室負責病歷質(zhì)量的二級監(jiān)控考核 病案室配備專職人員，成立終末質(zhì)量 專家組，分別對每份出院病案書寫質(zhì)量按《病歷書寫基本規(guī)范》 進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時通告臨床醫(yī)護人員進行填補和糾正。 各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進行記載； （三）法律法規(guī)規(guī)定的要求 拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄 嚴禁醫(yī)師代簽字 31 病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度 一、科內(nèi)病歷質(zhì)量一級質(zhì)控制度 科主任和病歷質(zhì)量控制員（責任主治醫(yī)師）負責對科內(nèi)病歷質(zhì)量的一級檢查考核。 病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間 30 l、對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘； 對病重患者，至少 2 天記錄一次； 對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次； 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次； 新病人入院 48 小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄； 主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定； 高級職稱 醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。 入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于 24小時內(nèi)完成。 術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。 主治醫(yī)師首次查房記錄 48 小時內(nèi)完成。 一、總體目標 嚴格執(zhí)行病歷質(zhì)控標準，對運行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文書的甲級率達 90%以上，乙級率控制在 10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，對 9 種單項否決為丙級的病歷控制為零，乙級病歷控制在 10%以下。 （四） 本院職工不得擅自為他人復(fù)印有關(guān)醫(yī)療文書，否則后果自負。 復(fù)印病歷檔案由相關(guān)職能科室授權(quán)病案室工作人員登記、核對無誤并審核同意，陪同復(fù)印，加蓋印章。 法院、檢察院、公安交警、等有關(guān)部門因公務(wù)需要，需復(fù)印病歷的，應(yīng)出具單位介紹信和辦理人有效證件。 （二） 患者需復(fù)印出院歸檔病歷的，直接到病案室辦理登記、審批手續(xù)。 4. 病案回收情況納入科室考核內(nèi)容 。病案室應(yīng)及時向臨 床科室查詢未歸檔病歷下落。 27 病案回收制度 1. 患者出院 3 天內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）回收至病案室 ，如 3天內(nèi)未歸檔，每超期 1 天扣科主任和主管醫(yī)師工資各 10 元。 做好病案室的管理工作。 查找再次入院和復(fù)診病員的 病 案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案手續(xù)。 負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。 26 病案管理員職責 在 質(zhì)控辦公室主任 領(lǐng)導下進行工作。 ，扣分最多不超過本項目 的標準分值（單項否決扣分不計入內(nèi)） ，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。 85 分，甲級病歷 :85— 80 分；乙級病歷： ＜ 80— 70 分；丙級病歷： ＜ 70 分。 系拷貝行為導致的嚴重錯誤 單項 否決 律使用阿拉伯數(shù)字書寫時間和日期，采用二十四小時制記錄。 排版格式、字體字號混亂，有錯別字，用語不規(guī)范、頁面排序錯誤 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 字跡潦草不易辨認、頁面欠整潔 — 25 。 修改不規(guī)范（缺修改日期、修改者簽名） 各種記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名 次 24 本 原 則 5 分 本 原 則 5 分 并字跡清楚，不得模仿或代替他人的簽名 在病歷中模仿他人或代替他人簽名 （姓名、住院號等）患者一般信息記錄準確無誤。 輔助檢查報告格式不規(guī)范，項目不全或無報告人員及核對者簽名 缺對診斷、治療有重要價 值的輔助檢查報告單 書 寫 基 書 寫 基 、偽造病歷記錄。 未完成 術(shù)前常規(guī)檢查（血型、