醫(yī)院病歷管理制度(參考版)
2024-11-04 18:20本頁面
【正文】 。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。做好借閱病歷和在院病歷的保管工作，未經(jīng)許可不得允許包括患者、家屬在內(nèi)的非本科醫(yī)務(wù)人員查閱病歷。病案科按規(guī)定負責(zé)對持合法身份資格的當(dāng)事人提供病案病歷復(fù)印、查詢、摘錄相關(guān)病歷的服務(wù)。配置病案存檔和辦公設(shè)施。院外單位借閱人持介紹信和身份證，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準，可以復(fù)印或摘錄病史。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失?；颊叱鲈海舍t(yī)師按完成病歷相關(guān)文書書寫并填寫《住院病案首頁》后，由病案管理人員在規(guī)定時限內(nèi)回收病歷。醫(yī)師要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。病案室制定科學(xué)的病歷編號系統(tǒng)，對患者的病歷實行科學(xué)規(guī)范的病歷編號。第五篇：病歷管理制度病歷管理制度科室及病案管理部門應(yīng)當(dāng)加強病歷管理，嚴格遵循《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核2分；（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核5分；(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。3．護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。（四）護理文書書寫管理辦法1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）有關(guān)要求。2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。（三）終末質(zhì)量控制1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取510份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工作。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。（2）主治醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。科室應(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責(zé)。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。三、病歷質(zhì)量控制標準執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標 2．對本科室病歷質(zhì)量進
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