【導讀】思,ation是行為狀態(tài)的結果。教育上的潛能得到最充分發(fā)展的過程。康復醫(yī)學是一門新興的學科,是20世紀中期出現(xiàn)的一個新的概念。康復醫(yī)學的三項基本原則:功能鍛煉、全面康復、重返社會?？祻驮u定與診斷的區(qū)別:評定不同于診斷,遠比診斷細致而詳盡。復醫(yī)學的對象是患者及其功能障礙,目的是最大限度地恢復、重建或代償其功能,心理輔導與治療、文體治療、中國傳統(tǒng)治療、康復工程、康復護理、社會服務。斷及預防殘疾,發(fā)展成為物理醫(yī)學。具裝配等,大大提高康復效果。目前全國省級康復中心只有1477名工作人員,而整個社會需求是35萬人,由于康復人才的短缺,導致許多患者難以達到預期康復效果。最多,有2977萬人,占殘疾人總數的%。需求的占%,而接受過和正在接受康復的僅有%。條件及康復治療專業(yè)技術人才準入標準等。目前,我國已有14所醫(yī)學院校開設康?，F(xiàn)代康復醫(yī)學相比,在研究對象及部分康復方法等方面是有相同之處的。

　　

【正文】 主要目標。為此將病情轉歸分類為 :治愈、好轉、不變和惡化。這在傳染病為主要疾病譜的年代無疑是合理的。但是歷史的車輪在不停地滾動 ,醫(yī)療價值的基本理念也不斷地升華。如今多數疾病的轉歸已經不可能簡單地以治愈為結局。大多數疾病的發(fā)病原因與環(huán)境、心理、行為、遺傳、衰老等有關 ,其病因并非可以輕易去除 ,其病理和病理生理改變也并非可以徹底逆轉。我國 醫(yī)療體制改革的目的是盡可能提高醫(yī)療的投入 /產出比 ,或者說醫(yī)療服務的性價比。而在評估性價比時 ,不可避免地要涉及到醫(yī)療價值的基本理念。今天 ,重新反思醫(yī)療的精髓和醫(yī)療價值的理念 ,對于康復醫(yī)學的發(fā)展有著生死攸關的含義。 需求快速增長 :隨著國民經濟快速發(fā)展 ,生活水平不斷提高 ,人口平均壽命延長 ,人們對康復需求也在逐年增加。發(fā)展康復醫(yī)學 ,同樣面臨挑戰(zhàn)和機遇 ,我們應該迎接挑戰(zhàn)。 低成本高收益 :人們承認康復醫(yī)療社會效益 ,卻懷疑、誤解康復醫(yī)學經濟效益 ,這種懷疑誤解源于醫(yī)院經濟效益分析誤區(qū)。過去認為 :“醫(yī)院總收入越高 ,經 濟效益就越好”。現(xiàn)在不同了 ,開始強調醫(yī)院凈收入、強調醫(yī)院投入產出比、社會資源占用率等。這樣一來 ,康復醫(yī)學的明顯優(yōu)勢 ,低投入和高產出被更多的人所認識?？祻歪t(yī)學社會資源占有率 ,包括醫(yī)院后勤、管理資源占有率 ,也相應減少。 人類進步 ,社會文明 :縱觀發(fā)達國家發(fā)展康復醫(yī)學歷史 ,我們不難看出發(fā)展康復醫(yī)學是件利國利民好事 ,不僅可以減少國家公費醫(yī)療支出和家庭負擔 ,還能提高殘疾患者、慢性病人群 ,及老年人的生活質量 ,對我們國家兩個文明建設具有重要意義。 ◆康復醫(yī)療的價值 醫(yī)療價值最重要的衡量尺度是功能改善程度與醫(yī)療服務投 入的比值 ,即所謂是康復醫(yī)療。社會上許多掛著康復招牌的休閑設施和場所在很大程度上混淆視聽 ,損害了康復醫(yī)療的形象。 康復醫(yī)療得到政府的政策支持。國務院體改辦 ,國家計委 ,國家經貿委 ,財政部 ,勞動保障部 ,衛(wèi)生部 ,藥品監(jiān)管局 ,中醫(yī)藥局于 2020 年 2 月 16 日聯(lián)合批準“關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見國務院 ,國辦發(fā) [2020206 號 ]”中強調 :“改革的目標是 :建立適應社會主義市場經濟要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制 ,促進衛(wèi)生機構和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展 ,讓群眾享有價格合理、質量優(yōu)良的醫(yī)療服務 ,提高人民的健康水平” ,“社區(qū)衛(wèi)生服務組 織主要從事預防、保健、健康教育、計劃生育和常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療和康復。對于衛(wèi)生資源已經供大于求的地區(qū) ,不再新建或擴建醫(yī)療機構” ,“減少過多的床位 ,一部分可以轉向護理、康復服務”。財政部 ,國家稅務總局在“關于醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策的通知財稅 [2020]42 號”中指出 :“醫(yī)療服務指醫(yī)療服務機構對患者進行檢查、診斷、治療、康復和提供預防保健、接生、計劃生育方面的服務”。這些文件非常明確地將康復醫(yī)療歸納在基本醫(yī)療的范疇中 ,說明國家對康復醫(yī)療價值的認可?？祻歪t(yī)療不是基本醫(yī)療的額外附加 ,而是重要的基 本組成。 ◆功能 ?醫(yī)學的永恒目標 生命在于運動。運動功能是生物活性的標志 ,也是人體臟器、組織和系統(tǒng)功能最突出的外部表現(xiàn)。臨床醫(yī)學和康復醫(yī)學共同的目標是改善功能 ,但是途徑和理念有所區(qū)別。 臨床醫(yī)學針對的是疾病 ,強調去除病因 ,逆轉病理或病理生理異常。大多數疾病和病態(tài)的確切病因目前尚不十分明了。在多數情況下 ,臨床治療可以控制疾病的急性發(fā)作 ,改善癥狀 ,在一定程度上改善病理和病理生理異常 ,功能上則依賴自然恢復。但是多數疾病難以徹底去除病因和逆轉病情。例如心血管疾病冠心病、高血壓病、心肌病等、代謝性疾病糖尿病、 甲狀腺疾病等、神經疾病腦血管病、脊髓疾病等、骨關節(jié)疾病慢性肌肉和骨關節(jié)損傷、脊柱病等、風濕和類風濕病、老年病等均無真正的治愈可言。所謂“治愈”往往只是一次急性過程的緩解。在無法改變病因、病理和病理生理狀態(tài)時 ,臨床治療就基本結束了。盡管有效的臨床治療應該表現(xiàn)為顯著的功能改善 ,但是由于缺乏主動積極的功能鍛煉 ,治療效果受到影響 。更嚴重的是 ,一部分患者由于過多地強調靜養(yǎng) ,導致不必要的、附加的功能障礙 ,形成惡性循環(huán)。例如急性心肌梗死患者 ,過去的理念過分強調心肌的保護 ,主張患者臥床休息 6 周左右 ,以待心肌疤痕形成 。然而長 期臥床本身可以導致血容量減少 ,血液粘滯度增高等 ,使原本受損的 ,心血管功能障礙加重 ,同時導致身體運動能力進一步障礙。這是臨床醫(yī)學自身難以解開的結。 康復醫(yī)學針對的是功能障礙?？祻歪t(yī)學誕生的土壤就是臨床醫(yī)學的局限性。許多疾病本身病因不明 ,或者是多病因 ,導致去除病因困難。許多疾病或病態(tài)已經形成嚴重功能障礙 ,即使將病因去除 ,其功能障礙也不一定能自動克服。各種文明病、老年病、身心疾病等的功能障礙與缺乏運動有關 ,因而藥物治療和手術治療的效果不良 ,或根本不可能。在生理功能不能恢復時 ,如截肢、完全性脊髓損傷等 ,臨床醫(yī)療 并無特殊有效的方法 ,而康復醫(yī)療則大有作為。康復醫(yī)療不僅強調積極主動的功能訓練 ,改善身體功能障礙 。而且在生理功能無法恢復的情況下 ,強調采用代償或替代的途徑 ,增強患者的適應能力 ,并逐步恢復實際運動能力和生活活動能力?？祻歪t(yī)療是神經癱瘓、截肢、嚴重骨關節(jié)疾患、老年病、慢性病、文明病患者 ,以及殘疾人最關鍵的醫(yī)療服務之一 ,是對臨床醫(yī)療十分重要的擴充和延續(xù)。 ◆分析方法 康復醫(yī)學作為綜合醫(yī)療保健整體的一部分 ,服務于傷殘患者 ,使他們在家庭和社會中恢復到最佳的功能狀態(tài) ,必然提高我國衛(wèi)生保健系統(tǒng)的效益。正如我們?yōu)槠渌F(xiàn)代 工業(yè)和服務事業(yè)所做的那樣 ,我們也需要從醫(yī)療保健所取得的成績中分析其費用。成績是以對病人生活的影響來衡量醫(yī)療保健的結果 ,既考慮到經濟效益也考慮到人的效率。 獲得效益 P+CSRCPRTCR? 經 濟 效 益 =???????=??????????? 投資 ?CR 式中 : P=職務生產能力 CSR? =未進行康復的生活與護理費用 CPR=經康復后的生活與護理費用 CR=康復費用 T=壽命延長時間 (年 )?實際成績 人的效率 =???????理想成績 用病人生活質量和功能改善程度來評定醫(yī)療服務成果 ,是對 醫(yī)療服務價值的最好衡量。這個成果必須采用病人終生的功能參數 ,而不是用存活期長短來衡量。 Anderson 等修訂了 Williamson 對由正常到死亡整個階段的功能水平所作的評定 ,制成一個確定康復功能的通用評定表 (表 1)。 表 :康復功能性成果評定表 1 正?；驘o癥狀 2 有癥狀 3 大部分生活自理 (自理程度超過 50%) 4 大部分依賴 (依賴程度超過 50%) 5 完全依賴 6 死亡 臨床收益估算 某醫(yī)院康復科 1993~1996 年經濟效益分析 (單位 :元 ) 年份 門診 住院 總收入 增長率 % 1993 45783 291170 336953 1994 180406 474111 654517 1995 223759 722910 946669 1996 168806 1009246 1178052 根據某醫(yī)院的資料 ,1999 年度醫(yī)院總收入為 億元 ,扣除藥品、工資、材料、設備折舊等支出后 ,凈收入為 4500 萬元。臨床和醫(yī)技人員平均月凈收入對醫(yī)院的凈貢獻為 2538元 ,而康復醫(yī)學科的人均凈收入為 2587元 ,位于醫(yī)院臨床和醫(yī)技科室的中等水平。但是 ,如果按照投入 /產出比計算 ,康復醫(yī)學科 的設備投入明顯低于多數臨床科室。醫(yī)技部門的設備主要為臨床科室服務 ,康復醫(yī)學科使用較少。 價值體現(xiàn) 康復醫(yī)療的價值首先是解決臨床醫(yī)療所難以解決的問題 ,包括長期的功能障礙或喪失。例如對于完全性脊髓損傷患者 ,康復醫(yī)療采用矯形器使患者改善或恢復步行能力 ,采用輪椅訓練使患者行進較長的距離和適應較復雜的地形 ,采用作業(yè)治療使患者恢復生活自理能力 ,采用心理治療恢復患者的自信心和自立能力。 康復醫(yī)療的價值還體現(xiàn)在減少臨床治療的負荷或提高療效。例如急性心肌梗死患者早期進行康復活動 ,是幫助患者 7?10 天出院的基本措 施之一 。高血壓病和糖尿病患者的運動鍛煉可以減少藥物使用量 。髖關節(jié)置換術之后合理的康復訓練將是減少合并癥 ,延長假體壽命和提高患者活動能力的必要手段。 康復醫(yī)療的價值也表現(xiàn)為弘揚人權和以人為本?？祻歪t(yī)療的終極目標是使患者恢復盡可能正常的社會生活 ,和我們共享同一片藍天。許多殘疾人并不能象我們一樣參與社會 ,同時享受社會給我們的回報。殘疾人往往是孤立而不能獨立。康復醫(yī)療是社區(qū)衛(wèi)生服務的基本組成。通過康復服務使許多殘疾人的心理狀態(tài)顯著改善 ,參與社會活動的主動性提高 ,充分體現(xiàn)殘疾者的人權和人丈關懷。 康復醫(yī)療不是 單純的療養(yǎng)、保健。康復醫(yī)療強調的是通過積極的功能訓練和必要的輔助措施 ,改善或恢復患者的功能。消閑性按摩、單純娛樂、休養(yǎng)等等不室 ,康復醫(yī)學所占用的醫(yī)院設備投入指數更加低于其它臨床科室。盡管目前比較難以精確統(tǒng)計科室的投入 /產出比值 ,但上述分析已經在邏輯上表明 ,康復