【正文】 率仍達(dá)28%50%多器官功能衰竭多器官功能衰竭從發(fā)病機(jī)制判斷感染的階段及程度從發(fā)病機(jī)制判斷感染的階段及程度器官損傷及癥狀期多器官功能衰竭期凝血及血管損傷期炎癥激活期評估細(xì)菌的耐藥性? 關(guān)注流行病學(xué)變遷趨勢? 關(guān)注常用抗菌藥物的療效? 分析 ESBL和 AmpC產(chǎn)生與抗生素療效關(guān)系? 關(guān)注多重耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌? 關(guān)注多重耐藥的 PRSP， VRE? 注意少用抗生素的療效，如四環(huán)素類、磷霉素等? 分析是否為單一或多種致病菌所致的感染? 選擇哪種抗菌藥物選擇哪種抗菌藥物 (which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(xué)感染部位的常見病原學(xué) (possible pathogens on site of infection) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibiotics requirement) 抗菌譜抗菌譜 /組織穿透性組織穿透性 /耐藥性耐藥性 /安全性安全性 /費(fèi)用費(fèi)用? 考慮藥代動力學(xué)考慮藥代動力學(xué) /藥效動力學(xué)藥效動力學(xué) (PK/PD)? 考慮病人生理和病理生理狀態(tài)考慮病人生理和病理生理狀態(tài) ( physiologic and pathophysiology) 高齡高齡 /兒童兒童 /孕婦孕婦 /哺乳哺乳 (advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全腎功能不全 /肝功能不全肝功能不全 /肝腎功能聯(lián)合不全肝腎功能聯(lián)合不全(renal/heptic dysfunction/bined)? 其它因素其它因素 (other considerations) 殺菌和抑菌殺菌和抑菌 /單藥和聯(lián)合單藥和聯(lián)合 /靜脈和口服靜脈和口服 /療程療程 (cidal vs static/ mono vs bination/ IV vs PO/ duration)經(jīng)驗性抗感染治療的三步驟到合理選擇藥物considerations in choosing antibiotic for empiric therapy ?分析病原體 －有的而放矢！?明確嚴(yán)重性 －廣譜 VS 窄譜？ －單藥 +/VS 聯(lián)合？?評估耐藥性 －到位而不越位！經(jīng)驗性抗菌治療的兩個金方法經(jīng)驗性抗菌治療的兩個金方法1. 盡早進(jìn)行治療盡早進(jìn)行治療2. 盡可能正確治療盡可能正確治療經(jīng)驗性治療的最佳時機(jī)經(jīng)驗性治療的最佳時機(jī)? 1小時內(nèi)開始治療：小時內(nèi)開始治療： 血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定、免疫功能極度低下血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定、免疫功能極度低下的患者的患者? 8小時內(nèi)開始治療：小時內(nèi)開始治療： 生命體征相對平穩(wěn)、診斷明確的患者生命體征相對平穩(wěn)、診斷明確的患者? 24小時內(nèi)開始治療：小時內(nèi)開始治療： 疑似感染的相對穩(wěn)定的患者疑似感染的相對穩(wěn)定的患者71肝臟疾病合并細(xì)菌血流感染死亡危險因素分析肝臟疾病合并細(xì)菌血流感染死亡危險因素分析 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 14 71肝臟疾病住院史伴膿毒性休克不明原因血流感染起始未充分治療致病菌多重耐藥 OR P值 (–) (–) (–) (–) (–) (–) Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2023。 51(6):198794. 72起始未充分治療顯著增加患者起始未充分治療顯著增加患者 21天死亡率天死亡率患者21天死亡率P起始未充分治療患者的 21天死亡率是起始充分治療患者的 3倍以上Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2023。 51(6):198794. 起始未充分治療顯著增加產(chǎn) ESBL腸桿菌血流感染患者 21天死亡率，因此，針對此類患者應(yīng)采用起始充分治療 提高初始治療成功率的幾個因素提高初始治療成功率的幾個因素提高初始治療成功率，需要從下述幾個方面著手：提高初始治療成功率，需要從下述幾個方面著手：n診斷正確診斷正確 是治療的前提是治療的前提 　　 －貫穿始終的問題，并不斷修正－貫穿始終的問題，并不斷修正n充分評估充分評估 宿主因素宿主因素 　　 －矯正不利感染控制的因素－矯正不利感染控制的因素n選擇選擇 正確的抗感染治療方案正確的抗感染治療方案 　　 －病原體與抗菌藥物－病原體與抗菌藥物n恰當(dāng)應(yīng)用恰當(dāng)應(yīng)用 非抗菌藥物治療手段非抗菌藥物治療手段生物學(xué)標(biāo)志物提高診斷正確率生物學(xué)標(biāo)志物提高診斷正確率2023/3/1 星期一星期一病原學(xué)診斷中存在的問題病原學(xué)診斷中存在的問題? 不重視，送檢率低不重視，送檢率低? 標(biāo)本采集不規(guī)范標(biāo)本采集不規(guī)范? 實驗室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊實驗室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊? 臨床與實驗室缺少溝通臨床與實驗室缺少溝通? 臨床醫(yī)師不會分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報告臨床醫(yī)師不會分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報告? 不能區(qū)分定植與感染不能區(qū)分定植與感染2023/3/1 星期一星期一經(jīng)驗性抗菌藥物治療的三要素經(jīng)驗性抗菌藥物治療的三要素抗菌藥物抗菌藥物感染部位 致病菌2023/3/1 星期一星期一醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌動態(tài)變化醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌動態(tài)變化早期早期 中期中期 晚期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌鏈球菌流感桿菌流感桿菌金葡菌金葡菌 MRSA腸桿菌腸桿菌肺克，大腸肺克，大腸綠膿桿菌綠膿桿菌不動桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)入院天數(shù)2023/3/1 星期一星期一感染性疾病診斷的再評估感染性疾病診斷的再評估? 未能明確診斷的未能明確診斷的 “感染感染 ” －是感染性疾病嗎？－是感染性疾病嗎？ －感染部位？－感染部位？ －感染的病原體？－感染的病原體？? 確定的感染性疾病確定的感染性疾病 －耐藥病原體的感染－耐藥病原體的感染 －特殊病原體的感染－特殊病原體的感染 －特殊部位的感染－特殊部位的感染 －體內(nèi)裝置相關(guān)性感染－體內(nèi)裝置相關(guān)性感染 經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療 /目標(biāo)性治療時抗菌藥物的選擇目標(biāo)性治療時抗菌藥物的選擇? 經(jīng)驗性治療：經(jīng)驗性治療： 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及其他證據(jù)，參考既往經(jīng)驗及本區(qū)域細(xì)菌根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及其他證據(jù)，參考既往經(jīng)驗及本區(qū)域細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，推斷可能的致病菌，選用合適的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，推斷可能的致病菌，選用合適的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療? 目標(biāo)性治療：目標(biāo)性治療： 獲取病原學(xué)證據(jù)后，根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療獲取病原學(xué)證據(jù)后，根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療 目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療 患者入院后患者入院后? 根據(jù)流行病學(xué)特點根據(jù)流行病學(xué)特點? 根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他輔根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查等結(jié)果作出判斷助檢查等結(jié)果作出判斷? 收集標(biāo)本送檢收集標(biāo)本送檢? 培養(yǎng)或藥敏結(jié)果培養(yǎng)或藥敏結(jié)果? 選擇合適的抗菌藥物選擇合適的抗菌藥物 ? 根據(jù)培養(yǎng)或藥敏結(jié)果判斷，考慮繼根據(jù)培養(yǎng)或藥敏結(jié)果判斷，考慮繼續(xù)現(xiàn)有方案或換用抗菌藥物續(xù)現(xiàn)有方案或換用抗菌藥物總總 結(jié)（結(jié)（ 331321））從抗生素的合理應(yīng)用到優(yōu)化治療從抗生素的合理應(yīng)用到優(yōu)化治療1. 三個依據(jù)：三個依據(jù)： 學(xué)科指南；流行病學(xué)趨勢；抗生素特點學(xué)科指南；流行病學(xué)趨勢；抗生素特點2. 三個方案：三個方案： 降階梯；干預(yù)策略；短療程降階梯；干預(yù)策略；短療程3. 一個目標(biāo)：一個目標(biāo)： 從合理到優(yōu)化從合理到優(yōu)化經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療1. 三個步驟：三個步驟： 分析病原體；明確嚴(yán)重性；評估耐藥性分析病原體；明確嚴(yán)重性；評估耐藥性2. 兩個金方法：兩個金方法： 盡早治療；盡可能正確治療盡早治療；盡可能正確治療3. 一個終極目標(biāo)：一個終極目標(biāo)： 目標(biāo)治療目標(biāo)治療81Thank You 謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH