【正文】 9) 3 h o u r s af t er 48 8 ( 17 .1 ) 5. 8 ( 2. 6 12 .3 ) A l l 28 47 ( 10 0) Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection. N Engl J Med 1992。326:281 81 (五 )給藥次數(shù) 手術(shù)時(shí)間＜ 2h， 一次即可 手術(shù)時(shí)間＞ 3h或手術(shù)時(shí)間超過(guò)藥物的 2個(gè)半衰期時(shí)，需再加 1劑，使有效濃度覆蓋手術(shù) 全過(guò)程 82 (六 )持續(xù)時(shí)間 通常用藥至術(shù)后 24h 個(gè)別情況，如心血管手術(shù)延長(zhǎng)至 24～ 48h 83 (七 )外科預(yù)防用藥常見(jiàn)錯(cuò)誤 60分鐘內(nèi)給藥 3h未加給 1劑藥 84 選藥錯(cuò)誤在以下方面： ? 不了解所選藥物的抗菌特點(diǎn)或手術(shù)部位常見(jiàn)感染病原菌，如氨曲南在清潔手術(shù)的應(yīng)用等。 ? 不了解所選藥物的耐藥現(xiàn)狀，如青霉素對(duì)葡萄球菌、阿莫西林對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率均達(dá) 90％。 ? 不了解老藥新用的指征，如選擇甲砜霉素用于圍手術(shù)期給藥。 ? 忽視所選藥物的不良反應(yīng)，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性等。 ? 原則上不應(yīng)作預(yù)防用藥的碳?xì)涿瓜╊悺? 85 目前需要討論手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥 (一 )諾安平，合美康，合美泰等（氨曲南） 單環(huán) β 內(nèi)酰胺類 臨床應(yīng)用： 抗菌譜窄 ,僅對(duì)革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、沙雷菌、銅綠假單孢菌等有抗菌活性，但對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)效 注意事項(xiàng)： 清潔手術(shù)不應(yīng)選用。因常見(jiàn)菌是金基色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。 86 (二 )氟威（阿莫西林 /氟氯西林） 氟氯西林 臨床應(yīng)用： 同苯唑西林 主要適用于治療產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌所致的感染。對(duì) MRS、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌無(wú)效。 阿莫西林 臨床應(yīng)用 : 同氨芐西林 主要適用于化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌，無(wú)乳鏈球菌、沙門菌、志賀菌、流感嗜血桿菌。對(duì)大腸埃希菌的耐藥率達(dá) 90%左右。對(duì)克雷伯桿菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌耐藥。 注意事項(xiàng)： 對(duì)胃腸道、膽道，泌尿生殖道手術(shù)不應(yīng)選用 87 最近衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)：“體外葡萄球菌 對(duì)呋西地酸極易耐藥?！? (三 )立必復(fù)（夫西地酸） 1962年提取到 臨床應(yīng)用： 主要適用于葡萄球菌屬，包括 MRS株 所致的各 種輕度感染，嚴(yán)重感染一般不作首選，應(yīng)予利福平、大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用一般不作首選。 用 法： 靜滴每天３次，每次 500mg，需注意的是每次滴注時(shí)間應(yīng)為２ ~４ h。 不良反應(yīng)： 常見(jiàn)局部疼痛、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣；肝臟毒性等 注意事項(xiàng)： 88 (四 )普施捷（甲砜霉素） 氯霉素類， 1952年人工合成 臨床應(yīng)用： 與氯霉素相傷，但對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌、金萄菌、腸球菌的作用遜于氯霉素。由于抗菌活性不高臨床很少應(yīng)用。 不良反應(yīng)： 同氯霉素 注意事項(xiàng)： 網(wǎng)上收集到 32篇資料，臨床僅兩篇用于皮膚?。骸凹醉棵顾貙?duì)小兒泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療” (中國(guó)麻風(fēng)病雜志2023/ 03)、“甲砜霉素治療膿皰型銀屑病療效觀察” (山西醫(yī)大學(xué)報(bào) 1994/03)。未查到實(shí)驗(yàn)室藥敏資料。 89 (五 )青霉素 臨床應(yīng)用： 目前仍為治療溶血性鏈球菌，肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌的有效藥物；對(duì)白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鉤端螺旋體病，流腦、鼠咬熱、梅毒等仍為首選藥物；對(duì)消化球菌、消化鏈球菌有效。 注意事項(xiàng)： 對(duì)葡萄球菌（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）90%~100%耐藥。清潔手術(shù)不應(yīng)選用。 90 六 .碳青霉烯類抗菌藥 速能（亞胺培南一西司他?。? 培能（美羅培南） 臨床應(yīng)用： ； ； ； 。 注意事項(xiàng)： 不宜用于治療輕癥感染，也不可作為預(yù)防用藥。 91 (七 )氨基糖苷類抗菌藥 愛(ài)大（依替米星）、依克莎（異帕米星） 臨床應(yīng)用： 氨基糖苷類可有效用于敏感革蘭陰性桿菌包括銅綠假單孢菌所致感染的經(jīng)驗(yàn)治療。嚴(yán)重革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、腸球菌常與其他抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。 注意事項(xiàng)： 任何品種均有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用。外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用指征不多，不是理想的預(yù)防藥物，盡量少用。 92 (八 ) 氟喹諾酮類 利歐、海超（加替沙量）、拜復(fù)樂(lè)（莫西沙量）、諾佳（依諾沙量）、佳樂(lè)同欣、派斯欣（帕珠沙量） 臨床應(yīng)用： 具有廣譜抗菌活性，對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌均有良好抗菌作用，尢其是近期應(yīng)用的品種增強(qiáng)了對(duì)球菌和非典型病原體的作用。 目前大腸埃希菌對(duì)該類藥物的耐藥率超過(guò) 70%，腸道、泌尿道又是大腸埃希菌的主要寄殖部位，因此不易作為涉及腸道或泌尿道手術(shù)的圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防用藥。 注意事項(xiàng)： 93 七、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 抗菌藥物使用委員會(huì)（藥事管理委員會(huì)的分會(huì)） 組 成 感染疾病科醫(yī)生、外科醫(yī)生、感染控制工作者、藥學(xué) 家、微生物學(xué)家、管理者及其它相關(guān)專業(yè)人員 職 責(zé) 制定政策與制度 培訓(xùn)與教育 監(jiān)督檢查 耐藥狀況與趨勢(shì) 糾正與改進(jìn) 94 — 非限制使用（一線）：療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉 、貨源充足對(duì)細(xì)菌耐藥影響小 — 限制使用（二線）：療效好，安全性、耐藥性、價(jià)格等均 存在局限性，如三代頭孢菌素 — 特殊使用（拒絕使用、三線）：新研制上市的藥物；療效 或安全性臨床資料不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；不良反應(yīng)明顯；臨床 需要保護(hù)，以免過(guò)快產(chǎn)生耐藥性；價(jià)格昂貴，如萬(wàn)古霉素 ，碳青霉 烯類等 95 事實(shí) : 有計(jì)劃改善抗菌藥物應(yīng)用有效 行動(dòng) : ?參加當(dāng)?shù)卮龠M(jìn)抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量的努力 合理應(yīng)用抗菌藥物 第 5項(xiàng)措施： 控制抗菌藥物應(yīng)用 (Practice antimicrobial control) 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults 96 改善抗菌藥物應(yīng)用的方法 ?被動(dòng)教育臨床醫(yī)生 ?限制抗菌藥物應(yīng)用 — 藥物訂單 — 處方集限制 — 審批制度 ?藥品替換或更改 ?各科室藥物應(yīng)用評(píng)估 (DUE) ?實(shí)行反饋制度以改善抗菌藥物處方模式 ?計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng) 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Step 5: Practice antimicrobial control 97 計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng) (Computerized Antimicrobial Decision Support) ? 依據(jù)當(dāng)?shù)刭Y料制訂計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng) ? 7年期間 62,759例 患者接受抗菌藥物治療 1988 1994 醫(yī)療病例組合指數(shù) (CMI) 醫(yī)院病死率 % % 每例患者抗生素費(fèi)用 $ $ 圍術(shù)期抗生素給藥時(shí)機(jī)恰當(dāng) 40% % 抗生素耐藥性穩(wěn)定 ? 藥物不良事件降低 30% Source: Pestotnik SL, et al: Ann Intern Med 1996。124:88490 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Step 5: Practice antimicrobial control 98 合理應(yīng)用抗菌藥物是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要行政管理人員、臨床醫(yī)師、臨床微生物工作者、臨床藥師、護(hù)理工作者和醫(yī)院感染控制專業(yè)人員的共同認(rèn)知、承諾與參與，不懈努力推動(dòng)這項(xiàng)工作的實(shí)施，才能提高抗感染治療水平 ，延緩耐藥菌的產(chǎn)生！ 99 謝 謝 ！ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH