【正文】 ○ 清潔 污染手術(shù)（腹部、盆腔手術(shù)） 病原菌： 需氧菌 腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿 菌屬等） 厭氧菌 脆弱擬桿菌等 抗菌藥： +甲硝唑或克林霉素 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 氨芐西林 舒巴坦、阿莫西林 克拉 維酸、頭孢哌酮 舒巴坦 頭孢西丁 頭孢美唑 — 用藥方法 給藥時(shí)間皮膚切開前 60分鐘內(nèi)給藥 一般宜在全身麻醉開始誘導(dǎo)（或硬膜外麻醉穿刺）時(shí)，即切開皮膚前 20~30分鐘開始給藥 — 給藥次數(shù) ○ 手術(shù)時(shí)間 2h， 一次即可（指導(dǎo)原則） ○ 手術(shù)時(shí)間 3h或手術(shù)時(shí)間超過藥物的 2個(gè)半衰期時(shí)，需再加 1劑，使有效濃度覆蓋手術(shù) 全過程 — 預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間 ○ 通常用藥至術(shù)后 24h（指導(dǎo)原則） ○ 個(gè)別情況，如心血管手術(shù)延長至 24～ 48h — 外科預(yù)防用藥常見錯(cuò)誤 ○ 術(shù)后用藥時(shí)間太長 ○ 未在術(shù)前 60分鐘內(nèi)給藥 ○ 手術(shù)時(shí)間超過 3h未加給 1劑藥 ○ 選用藥物不正確 美國 CDC遵循四大原則 （ 1）術(shù)前抗生素應(yīng)用在有研究證據(jù)支持的手術(shù)種類上， 或一旦發(fā)生臟器的 SSI，則非常嚴(yán)重的手術(shù)種類。 （ 2）抗生素應(yīng)為安全、便宜的殺菌劑，且對手術(shù)中可 能的污染菌應(yīng)十分有效。 （ 3）切開皮膚時(shí)，抗生素在血液及組織有足夠的殺菌 濃度。 （ 4）整個(gè)手術(shù)過程均應(yīng)保持抗生素的殺菌濃度。 美國 CDC抗生素選擇 頭孢菌素類為最常用： （ 1）頭孢唑啉最常用； （ 2）涉及大腸的手術(shù)需要有抗厭氧菌能力的頭孢西丁。 若不能使用頭孢菌素，氨曲南、可林霉素、甲硝唑 等可取代。氨基糖苷類少用； （ 3）萬古霉素除在一些特別有 MRSA、 MRCNS問題的 機(jī)構(gòu)，需慎重考慮做為第一線預(yù)防用藥。 美國 CDC建議： （ 1）僅在有指征時(shí)才預(yù)防性應(yīng)用。根據(jù)某種手術(shù)引起感染的 常見致病菌，選擇有效的抗生素。（ IA） （ 2）經(jīng)靜脈途徑預(yù)防性給藥，要在切開組織時(shí)藥物在血漿與 組織中達(dá)到殺菌濃度。在整個(gè)手術(shù)過程中及切口縫合后 數(shù)小時(shí)保持此濃度。（ IA） （ 3）選擇性結(jié)腸直腸手術(shù)前，在上述的基礎(chǔ)上要進(jìn)行灌腸及 口服瀉藥，術(shù)前一天分次給予不吸收口服抗生素。（ IA） （ 4）高危剖婦產(chǎn)手術(shù)，在臍帶夾住后，立即給予預(yù)防性抗生 素（ IA） （ 5）勿以 vanycin作為常規(guī)的預(yù)防性抗生素。（ IB） — 美國外科預(yù)防用藥情況 回顧性分析美國 2022年近 3000家醫(yī)院 3萬余手術(shù)病人的預(yù)防用藥情況 ○ 結(jié)果 術(shù)前 60分鐘內(nèi)給藥： %（ 60~120分鐘 %） 使用指南中推薦的藥物： % 術(shù)后 24h內(nèi)停藥： %（ 48h內(nèi)停藥 %） ○ 結(jié)論：提高術(shù)前預(yù)防用藥水平，尚有很多工作要做 ● 藥物在體內(nèi)的分布如 ： — 肝、腎、肺中的藥物濃度較高 — 骨組織中濃度較高的藥物：克林霉素、林可霉素、 磷霉素、氟喹諾酮類等 — 前列腺中濃度較高的藥物：氟喹諾酮類、紅霉素、 復(fù)方新諾明、四環(huán)素等。 — 腦脊液中腦膜炎癥時(shí)濃度較高：青霉素類、頭孢菌素 類的某些品種 腦脊液中濃度較高的藥物：氯霉素、磺胺嘧啶、異煙肼、 氟胞嘧啶、甲硝唑等。 — 透過血胎屏障的藥物：氯霉素、磺胺、四環(huán)素、 呋喃妥因、氨基糖苷類 — 膽汁中濃度高的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、 頭孢曲松、頭孢哌酮等 ● 強(qiáng)調(diào)綜合性治療 －糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)； －改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，輸血、血 漿、白蛋白等； －處理原發(fā)病和局部病灶。 ● 教育、宣傳、成立相應(yīng)組織。 ? 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 — 非限制使用（一線）：療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格 低廉、貨源充足對細(xì)菌耐藥影響小 — 限制使用（二級）：療效好，安全性、耐藥性、價(jià)格等均 存在局限性，如三代頭孢菌素 — 特殊使用（拒絕使用、三級）：新研制上市的藥物；療效 或安全性臨床資料不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；不良反應(yīng)明顯；臨床需要 保護(hù)，以免過快產(chǎn)生耐藥性；價(jià)格昂貴，如萬古霉素，碳青霉 烯類等 浙醫(yī)一院抗菌藥物分線（供參考） 分類 一線抗感染藥物 二線感染藥物 三線抗感染藥物 青霉素類 青霉素 G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素 V鉀、阿莫西林 /克拉維酸片 美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、氨芐西林 +氯唑西林、替卡西林 /克拉維酸、阿莫西林 /克拉維酸針、氨芐西林 /舒巴坦、美洛西林 /舒巴坦、阿莫西林 +雙氯西林 哌拉西林 /三唑巴坦 頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克羅、頭孢呋辛酯 1頭孢硫咪、 2頭孢替安、 2頭孢呋辛、3頭孢噻肟、 3頭孢哌酮、 3頭孢曲松、3頭孢地嗪、 3頭孢唑肟、 3頭孢甲肟、3頭孢米諾、 3頭孢匹胺、 3頭孢地尼、3頭孢特侖酯、 3頭孢泊污酯、 3頭孢他美酯、 3頭也托侖酯、 2頭孢丙烯、 2頭孢孟多 頭孢吡肟、頭孢他定、頭孢哌酮 /舒巴坦、頭孢噻肟 /舒巴坦、頭孢哌酮 /他唑巴坦 浙醫(yī)一院抗菌藥物分線 分類 一線抗感染藥物 二線抗感染藥物 三線抗感染藥物 四環(huán)素 強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素） 米諾環(huán)素、美他環(huán)素 氟喹諾酮 諾氟沙生、氧氟沙星、環(huán)內(nèi)沙星、左氧氟沙星片 依諾沙星、洛美沙、星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、左氧氟沙星針、加替沙星片 加替沙星針 磺胺類 磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲惡唑片、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒 復(fù)方磺胺甲惡唑針 糖肽類 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧 浙醫(yī)一院抗菌藥物分線 分類 一線抗感染藥物 二線感染藥物 三線抗感染藥物 其他 B內(nèi)酰安類 頭孢西丁、頭孢美唑、氨曲南 亞胺培南 /西司他丁美洛培南、拉氧頭孢、氟氧頭孢、帕尼培南 /倍他米隆 氨基糖苷 慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素 奈替米星、依替米星、異帕米星 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素 乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素 氯霉素類 氯霉素 甲砜霉素 浙醫(yī)一院抗菌藥物分線 分類 一線抗感染藥物 二線感染藥物 三線抗感染藥物 其他類 甲硝唑、林可霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氧基水楊酸鈉、利福噴丁 替硝唑、克林霉素、利福布丁 多粘菌素 B 抗真菌藥 制霉菌素 氟康唑膠囊、伊曲康唑膠囊、咪康唑、氟胞嘧啶 兩性霉素 B（脂質(zhì)體）、伊曲康唑針、氟康唑針 抗病毒藥 利巴韋林、阿昔洛韋 金剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、拉米替定、奧司他韋 更昔洛韋、膦甲酸鈉 美國哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院抗感染藥管理 喹諾酮 萬古 3代頭孢 抗真菌藥 碳青霉烯 利奈唑胺 抗真菌藥 3代頭孢 喹諾酮 碳青霉烯 萬古 * 利奈唑胺 *萬古 2g/d, $ 抗菌藥總量 追蹤抗菌藥 努力提高感染病診治水平和抗菌藥管理水平，需要衛(wèi)生行政管理人員、臨床醫(yī)師、臨床微生物工作者、臨床藥師和醫(yī)院感染控制專業(yè)人員共同努力！