【正文】 路徑的基本條件 (四 )開展臨床路徑的程序 (1)宣傳動(dòng)員培訓(xùn) (2)成立組織 2. 臨床路徑制訂階段 (1)確定病種 (2)收集分析相關(guān)信息 (3)擬定路徑文本 (4)討論路徑內(nèi)容 (5)定稿和印發(fā) (1)實(shí)施前培訓(xùn) (2)確定路徑個(gè)案管理者 (3)進(jìn)入路徑患者的審核 (4)路徑內(nèi)容項(xiàng)目執(zhí)行的分工 (5)醫(yī)技部門的配合 (1)工作效率、醫(yī)療質(zhì)量以及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的評價(jià) (2)患者滿意度測評 (3)變異情況的分析 (4)改進(jìn)措施 (五 )制訂臨床路徑的原則 1. 科學(xué)性 2. 實(shí)用操作性 3. 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)性 4. 持續(xù)改進(jìn)性 (六 ) 臨床路徑病種選擇原則 一般選擇常見病、多發(fā)病、費(fèi)用多、手術(shù)或處置方式差異小且診斷明確并需住院治療的病種為宜 (七 )臨床路徑涉及的內(nèi)容和要求 指南式路徑表 提示式圖表 菜單式表 (八 )臨床路徑與病歷的關(guān)系 (九 )臨床路徑變異的處理 一般認(rèn)為 ,實(shí)施臨床路徑時(shí) ,如病例出現(xiàn)偏離標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的情況或在按照標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑接受醫(yī)療護(hù)理過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異 正性變異 負(fù)性變異 (1)患者因素 (2)醫(yī)務(wù)人員因素 (3)醫(yī)院管理因素 (1)設(shè)計(jì)變異情況記錄單 (2)記錄變異情況 (3)分析與處理 (1)制定制度 (2)加強(qiáng)培訓(xùn) (3)優(yōu)化流程 ,改進(jìn)管理 (4)規(guī)范抗生素的使用 (5)醫(yī)技科室加強(qiáng)與臨床科室的合作 (十 )開展臨床路徑的難點(diǎn)及問題 (十一 )臨床路徑文本范例 ? 甲亢 131碘治療出院健康指導(dǎo)書 ? ☆活動(dòng)： ? *需循序漸進(jìn)，避免疲勞，避免精神刺激 ? *避免重體力勞動(dòng)。 ? ☆飲食： ? *進(jìn)食低碘食物，加強(qiáng)營養(yǎng)，食物品種宜多。 ? *每日多飲水。 ? ☆需警惕的癥狀體征： ? *大汗或發(fā)熱，體溫 38℃ ? *惡心、嘔吐、煩躁、腹瀉。 ? *心率 130次 /分。 ? ☆藥物： ? *清楚出院所帶藥物的劑量、用法、途徑、飲食宜忌和副作用。 ? ☆復(fù)診計(jì)劃： ? *復(fù)診安排， 131碘治療后 3~6個(gè)月；必要時(shí)定期復(fù)查。 ? *及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減，凡出現(xiàn)甲減癥狀立即復(fù)診。 ? 醫(yī)師： ? 年 月 日 ? 檢驗(yàn)與檢查 ? 常規(guī)項(xiàng)目： ? 包括血常規(guī)、肝功能、甲狀腺吸 131碘率、甲狀腺顯像、甲狀腺激素水平測定 TT TT TSH、 FT FT TGA、 MCA、 Trab)。 ? 特殊情況應(yīng)作的檢查項(xiàng)目： ? 對甲亢性心臟病患者，應(yīng)作心電圖檢查。 ? 對周圍性癱瘓患者，應(yīng)查血電解質(zhì)。 ? 對疑有甲狀腺包塊者，應(yīng)作頸部 B超檢查。 ? 1. 131碘治療前討論 ? 該兵種屬于常見病和多發(fā)病，對于無嚴(yán)重合并疾病者 131碘治療前行醫(yī)療討論。對并發(fā)其他重要臟器嚴(yán)重疾病者則 131碘治療前應(yīng)提交全科討論。 ? 131碘治療可能發(fā)生的并發(fā)癥： ? 甲狀腺功能減退（甲減）：是 131碘治療最常見的并發(fā)癥，為患者個(gè)體差異所致，處理原則為早期發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。 ? 甲亢危象：由感染、精神刺激等因素誘發(fā)，是甲亢最危急的情況，一旦發(fā)生應(yīng)立即搶救。 ? 突眼加重：較為少見，應(yīng)及時(shí)治療。 ? 2. 醫(yī)患溝通 ? 與患者交談：使其對自身疾病的治療過程有一個(gè)全面的了解，交談重點(diǎn)如下 . ? 疾病的診斷是否明確。 ? 是否具有明確的 131碘治療指征。 ? 有無明確的 131碘治療禁忌癥。 ? 如何從心理上和生理上配合 131碘治療。 ? 消除患者對 131碘治療的顧慮和恐懼心理。 ? 與患者家屬交談并簽署 131碘治療同意書，交談重點(diǎn)如下。 ? 強(qiáng)調(diào)診斷是否明確，有無 131碘治療指征及 131碘治療禁忌證。 ? 強(qiáng)調(diào) 131碘治療的必要性和 131碘治療的優(yōu)點(diǎn)。 ? 強(qiáng)調(diào) 131碘治療后的注意事項(xiàng)及隨訪事宜。 ? 131碘治療可能引起的并發(fā)癥，特別是甲減和甲亢危象，講明并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理。 ? 3. 131碘治療指征 ? 成人 Graves’患者。 ? 長期應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療效果不佳或?qū)ζ溥^敏。 ? 不愿進(jìn)行手術(shù)或有手術(shù)禁忌證，如心臟病、糖尿病或血液?。ú∏閲?yán)重者，作必要準(zhǔn)備后，再行 131碘治療）。 ? 甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)。 ? 4. 131碘治療禁忌證 ? 妊娠期、哺乳期患者（終止哺乳者除外）。 ? 嚴(yán)重腎功能不全患者。 ? 甲亢伴新近心肌梗死者。 ? 5. 131碘治療方法 ? 131碘治療劑量的確定：原則為計(jì)算與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。其理想目標(biāo)是用一次劑量 131碘迅速可靠地消除甲亢而盡量減少甲減的發(fā)生。 ? 131碘治療量（ Bp） =計(jì)劃每克甲狀腺組織實(shí)際攝取 131碘量（ Bp） 甲狀腺重量（ g） ? 甲狀腺最高吸 131碘率（ %） ? 給藥方法：空腹?fàn)顟B(tài)下口服 131碘，劑量小于 108 Bp者一次全量給予，劑量大于 108 Bp者分兩次給與，先給與總量的 2/3,后 1/3根據(jù)病情，可考慮 1周內(nèi)給予。 ? 6. 輔助用藥：根據(jù)病情需要所給予藥物的劑量、療程和藥物品種。 ? β受體阻滯劑，普萘洛爾 10mg tid 15天或比索洛爾 5mg qid 10天 . ? 補(bǔ)達(dá)秀 did 15天 . ? 丙硫氧嘧啶片 100mg tid 30天，于服 131碘后 2天給予。 ? 7 觀察和監(jiān)測 ? 患者服用 131碘后全面評估患者情況，病情是否平穩(wěn)。 ? 監(jiān)測：監(jiān)測 T、 P、 R、 BP等生命體征，監(jiān)測頸部和心臟體征。 ? 8 飲食：口服 131碘前 2小時(shí)禁食，口服 131碘后 2小時(shí)禁食。 ? 9 患者活動(dòng) ? 服 131碘后 2天內(nèi)臥床休息。 ? 服 131碘后 1月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。 ? 10 患者教育 ? 向患者說明 131碘治療后 2~3周顯效， 3個(gè)月左右治愈。 ? 說明 131碘治療安全、簡便、療效好，總有效率達(dá) 98%，為成人甲亢首選治療方法。 ? 服務(wù) 131碘后注意觀察是否出現(xiàn)甲減的癥狀和體征，及時(shí)診治。 ? 服 131碘后 1個(gè)月內(nèi)給予低碘飲食。 ? 預(yù)防感染，避免精神刺激，嚴(yán)防發(fā)生甲亢危象。 ? 11 出院過程 ? 出院當(dāng)日全面評估患者情況以決定能否出院。 ? 由主管醫(yī)生填寫出院證明書。總務(wù)護(hù)士填寫住院清單并送至財(cái)務(wù)室。 ? 由主管醫(yī)生開出院帶藥，并由患者領(lǐng)取。 ? 通知患者到財(cái)務(wù)處辦理出院手續(xù)。 ? 12 出院醫(yī)囑及健康指導(dǎo) ? 活動(dòng) ? —— 活動(dòng)需循序漸進(jìn)，避免疲勞。 ? —— 避免重體力勞動(dòng)。 ? 飲食 ? —— 進(jìn)食低碘食物，加強(qiáng)營養(yǎng)，食物品種宜多。 ? —— 每日多飲水。 ? 需警惕的癥狀體征： ? —— 大汗或發(fā)熱，體溫 38℃ 。 ? —— 惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁。 ? —— 心率 130次 /分。 ? ? —— 清楚出院所帶藥物的劑量、用法、途徑、飲食宜忌和副作用。 ? 復(fù)診計(jì)劃 ? —— 復(fù)診安排： 131碘治療后 3~6個(gè)月，視情況定期 復(fù)查。 ? ——及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減：一旦出現(xiàn)甲減癥狀立即復(fù)診。 總 結(jié) 變?yōu)槁毠ぷ龇ǖ闹匾ぞ? 服務(wù)流程的有力管理工具 “任何流程都比沒有流程強(qiáng)，好流程比壞流程強(qiáng)，但是，即便是好流程也需要改善” ______哈默教授 謝謝！ 演講完畢，謝謝觀看！