【導(dǎo)讀】述的質(zhì)量體系的要求和內(nèi)容執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本質(zhì)量手冊從頒布之日起開始執(zhí)行。系運行的領(lǐng)導(dǎo)，特任命╳╳╳為我院的管理者代表。①ISO9000：“ISO9001：20xx”的簡稱。與職責(zé)以及ISO9001：20xx中本系統(tǒng)條款的規(guī)定。本手冊對外用以證實本院有。用的法規(guī)要求，實現(xiàn)患者滿意。本手冊將按有關(guān)文件控制規(guī)定進行發(fā)放、使用、信息的傳遞方式、記錄的形式等將以計算機媒介形式體現(xiàn)。的程序?qū)⒅鸩郊哟?。況,對于標(biāo)準(zhǔn)中不適用于本系統(tǒng)的部分予以剪裁。本手冊在格式上采用與ISO9001：20xx版標(biāo)準(zhǔn)條款對照的格式。組織、制定并批準(zhǔn)本院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)。歸案、保管、利用等工作。醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)范圍。差錯、事故進行調(diào)查、報告和處理。在主管業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，護理部主任負責(zé)護理系統(tǒng)的各項工作。

　　

【正文】 護計算機系統(tǒng)，設(shè)備科負責(zé)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的維護和管理； ④ 獲得和使用有效的監(jiān)控本院的服務(wù)及過程的裝置，包括各種檢查和診斷的儀器、設(shè)備、如心電監(jiān)護儀、美國 GE 螺旋 CT、纖維胃鏡、歐美達麻醉機等； ⑤ 通過科室自查、院檢查和外部檢查相結(jié)合的方式實施監(jiān)控活動； ⑥ 對放行、交付和適用的交付后活動按作業(yè)指導(dǎo)書的有關(guān)要求執(zhí)行。 （ 1）各科室實施的醫(yī)療服務(wù)過程是指與患者接觸的各項醫(yī)療服務(wù)過程及子過程及影響最終醫(yī)療服務(wù)結(jié)果 的支持性服務(wù)過程，主要包括： ① 門診醫(yī)療服務(wù)； ②急診診療、搶救服務(wù)； ③住院處醫(yī)療服務(wù)； ④康復(fù)醫(yī)療服務(wù)； ⑤家庭病床醫(yī)療服務(wù)； ⑥藥品驗收和儲存管理； ⑦服務(wù)分包管理； ⑧公共環(huán)境管理； ⑨設(shè)備設(shè)施管理； ⑩支持性服務(wù)管理； ⑴安全保衛(wèi)管理（保衛(wèi)宣教科）。 同時，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，護理服務(wù)作為其中的重要環(huán)節(jié)，包含有護理的過程及其支持性服務(wù)過程。 ①護理接待服務(wù) 病區(qū)接待和住院服務(wù)介紹。 ②臨床護理服務(wù) 住院臨床整體護理服務(wù)（參考住院護理服務(wù)開展）。 （ 2）醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)組織各科室制定上述過程所需的作業(yè)指導(dǎo)書，并對作業(yè)指導(dǎo)書進行匯總，分管主管業(yè)務(wù)院長負責(zé)審批。 （ 3）過程運作的有關(guān)記錄，由該過程的相關(guān)科室進行管理并保存。 ● 標(biāo)識和可追溯性 本院規(guī)定在服務(wù)運作的全過程使用適宜的方法標(biāo)識醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并針對測量和監(jiān)視要求，對過程的狀態(tài)進行標(biāo)識，以便在必要的情況下實現(xiàn)可追溯。 （ 1）根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點，標(biāo)識的范圍包括： ①患者的標(biāo)識； ②文書、文件夾的標(biāo)識； ③工作人員的標(biāo)識； ④醫(yī)療服務(wù)過程的狀態(tài)標(biāo)識。 （ 2）可追溯性的控制 在有可追溯性要求時，本院在《標(biāo)識和可追溯性控制程序》中控制和記錄產(chǎn)品或服務(wù)的唯一性標(biāo)識，確定需達到可追溯性要求的醫(yī)療服務(wù)過程或過程中需使用的產(chǎn)品，并明確對這些過程進行追溯的方法和程序。 ● 患者財產(chǎn) 本院確保妥善保管在本院控制下的患者財產(chǎn)，對患者財產(chǎn)進行標(biāo)識、驗證、保護和維護。當(dāng)患者財產(chǎn)發(fā)生丟失、損壞或發(fā)現(xiàn)不適用的情況時應(yīng)予以記錄，向患者說明，并向有關(guān)部門報告。 （ 1） 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中控制的患者財產(chǎn)包括： ①患者的財物； ②患者擔(dān)保財產(chǎn)； ③患者的住院保證金等。 （ 2）在醫(yī)療服務(wù)過程中接收和處理患者財產(chǎn)的科室和人員負責(zé)按規(guī)定的要求對患者的財產(chǎn)進行控制。 ● 產(chǎn)品防護 本院對醫(yī)療服務(wù)所使用的產(chǎn)品，在內(nèi)部處理和交付給患者期間，對產(chǎn)品的符合性提供防護，包括標(biāo)識、搬運、貯存和保護。 （ 1）本院進行防護的產(chǎn)品范圍包括對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有影響的藥品、醫(yī)療服務(wù)物品、消毒劑等。 （ 2）本院建立書面的程序或規(guī)范，明確各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗 收和儲存管理的控制流程和標(biāo)準(zhǔn)，以確保各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品滿足規(guī)定的要求。 （ 3）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗收、搬運及貯存管理的主要控制活動有： ①驗收過程控制； ②搬運及儲存管理。 （ 4）成批藥品進庫由藥劑科負責(zé)驗收和貯存管理，各科領(lǐng)用的藥品由各科指定專人負責(zé)驗收和貯存管理，成批醫(yī)療服務(wù)物品進庫由倉管員驗收，供應(yīng)室負責(zé)質(zhì)量監(jiān)測，各科領(lǐng)用的醫(yī)療服務(wù)物品由各科驗收和貯存管理。 （ 5）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的驗收由醫(yī)務(wù)科組織編制書面程序，明確對使用的各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品進行使用驗 收的具體要求，參見《藥品采購驗證作業(yè)指導(dǎo)書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。 （ 6）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的搬運控制： ①各病區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員在搬運過程中需使用合適的搬運工具，輕拿輕放，防止損壞。 ②搬運過程如發(fā)生損壞的物品、藥品應(yīng)作廢處理。 （ 7）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理： ①批量藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理由各科室設(shè)置專用的貯存場地進行貯存，并指定專人負責(zé)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)書面規(guī)定種類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品儲存場地和控制要求，這些要求包括： —— 各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品 的儲存條件要求 —— 各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的定期檢查要求 ②各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理詳見《藥品采購驗證作業(yè)指導(dǎo)書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。 ● 過程確認 經(jīng)識別，在醫(yī)療服務(wù)過程中，本院沒有輸出后不能由后續(xù)測量或監(jiān)控加以驗證的過程。 ● 支持性文件 《藥品采購驗證作業(yè)指導(dǎo)書》 《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》 《內(nèi)部溝通管理程序》 測量和監(jiān)控裝置的控制 ? 醫(yī)院設(shè)備科負責(zé)編制書面的程序，明確對醫(yī)院測量設(shè)備的控制要求，根據(jù)醫(yī)院設(shè)備的實際狀況，對所有的測量設(shè)備將定期請國家認可的計 量單位進行校準(zhǔn)。 ? 醫(yī)院設(shè)備科對測量設(shè)備的管理應(yīng)確保： ①根據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量特性進行管理； ②對所有使用的測量設(shè)備應(yīng)建立測量設(shè)備清單，并進行統(tǒng)一編號； ③對所有使用的測量設(shè)備應(yīng)明確合適的標(biāo)準(zhǔn)周期并按規(guī)定的周期和程序定期請國家認可的計量單位進行校準(zhǔn)，以確保校準(zhǔn)結(jié)果的溯源性； ④所有標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備應(yīng)進行適當(dāng)?shù)臉?biāo)識； ⑤所有的校準(zhǔn)應(yīng)進行保存； ⑥當(dāng)懷疑測量設(shè)備失準(zhǔn)時，應(yīng)明確由醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科和相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對已測量的結(jié)果進行評價。 ● 支持性文件 《監(jiān)護和測量設(shè)備的控制程序 》 8．測量、分析和改進 （電子文件編碼： YYFL014） 策劃 本院規(guī)定、策劃和實施為確保符合性和實現(xiàn)改進所需的測量和監(jiān)控活動。這包括對適用方法的需求和用途矛盾確定，包括統(tǒng)計技術(shù)。 測量和監(jiān)控 ● 患者滿意 本院編制《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，由辦公室負責(zé)定期向患者進行調(diào)查，監(jiān)控患者滿意和（或）不滿意的 6 信息，作為對質(zhì)量管理體系業(yè)績的一種測量。 ● 內(nèi)部審核 本院編制《內(nèi)部審核程序》定期進行內(nèi)部審核，以確定質(zhì)量管理體系是否： ①符合 ISO9001： 20xx 標(biāo)準(zhǔn)的要求； ②得到有效地實施和保持。 （ 1）基于擬審核的活動、區(qū)域的狀況和重要程度以及以往審核的結(jié)果，本院對內(nèi)部審核方案進行策劃、編制《內(nèi)部審核計劃》，規(guī)定審核的范圍、頻次和方法。 （ 2）《內(nèi)部審核程序》包括實施審核、確保審核獨立、記錄結(jié)果并向管理報告的職責(zé)和要求。 （ 3）辦公室負責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核，編制《內(nèi)部審核計劃》，由管理者代表批準(zhǔn)。 （ 4）本院管理者代表指定審核組及組長，審核組獨立完成內(nèi)部審核工作。 （ 5）審核應(yīng)由非從事受審的活動的人員進行。 （ 6）管理者應(yīng) 對審核期間發(fā)現(xiàn)的問題及時采取糾正措施。 （ 7）由審核組長對內(nèi)部審核的結(jié)果報告，內(nèi)審報告作為質(zhì)量記錄按《質(zhì)量記錄控制程序》規(guī)定進行標(biāo)識和歸檔。 （ 8）審核組長負責(zé)采取跟蹤措施尖包括對糾正措施實施的驗證和驗證結(jié)果的報告。 ● 過程的測量和監(jiān)控 本院應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆椒▽M足患者要求所必需的過程進行測量和監(jiān)控。這些方法包括： （ 1）科室自查； （ 2）醫(yī)院檢查； （ 3）外部檢查。 通過上述方式確認醫(yī)療服務(wù)過程持續(xù)滿足其預(yù)期目的的能力。 ● 產(chǎn)品的測量和監(jiān)控 本院對 醫(yī)療進行測量和監(jiān)控，以驗證其要求得到滿足。這種測量和監(jiān)控應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)過程的適當(dāng)階段矛盾實施。 （ 1）本院通過檢查的方式監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)過程。 （ 2）本院通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核的方法對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進行監(jiān)控。 （ 3）醫(yī)務(wù)科負責(zé)系統(tǒng)上述檢查，檢查結(jié)果形成檢查記錄，由主管業(yè)務(wù)院長負責(zé)審批檢查結(jié)果。 （ 4）除非經(jīng)過授權(quán)人員或患者同意，否則在所有的規(guī)定活動均已圓滿完成之前，不得中止醫(yī)療服務(wù)。 ● 支持性文件 《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》 《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查作業(yè)指導(dǎo)書》 《內(nèi)部審核程序》 《 質(zhì)量記錄控制程序》 不合格控制 本院為確保不符合要求的產(chǎn)品得到識別和控制，編制《一般不合格控制程序》、《醫(yī)療糾紛接受和處理程序》，以防止非預(yù)期的使用或交付。 ● 各科室工作人員對醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的不合格應(yīng)及時糾正。 ● 醫(yī)務(wù)科、科主任、科護士長負責(zé)記錄在各項檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格。 ● 醫(yī)務(wù)科、科主任、科護士長負責(zé)對不合格糾正后進行驗證，以證實其符合性。 ● 當(dāng)醫(yī)療服務(wù)過程完成后發(fā)現(xiàn)不合格時，本院醫(yī)務(wù)科、護理部應(yīng)針對不合格所造成的后果采取適當(dāng)?shù)拇胧? 不合格服務(wù)包括： （ 1） 缺陷； （ 2） 差錯； （ 3） 事故； （ 4） 其它不合格。 其中，檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷、差錯和事故按《╳ ╳市基本醫(yī)療管理制度》缺陷登記報告制度處理；其他不合格按《一般不合格控制程序處理》；醫(yī)療糾紛按《醫(yī)療糾紛接收和處理程序》處理。 ● 支持性文件 《一般不合格控制程序》 《醫(yī)療糾紛接受和處理程序》 數(shù)據(jù)分析 ● 本院收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，制定《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》以確定質(zhì)量管理體系的適宜性和有效性并識別可以實施的改進。這包括來自測量和監(jiān)控活動以及其他有關(guān)來源的數(shù)據(jù)。 ● 本院分析這些數(shù)據(jù)，以便提供有關(guān)以下方面的消息： （ 1） 患者滿意和（或）不滿意； （ 2） 醫(yī)療服務(wù)要 求的符合性； （ 3） 過程、服務(wù)的特性及其趨勢； （ 4） 供方。 ● 信息科負責(zé)系統(tǒng)編制有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理作業(yè)指導(dǎo)書并系統(tǒng)實施。 ● 各科室根據(jù)作業(yè)指導(dǎo)書的要求收集數(shù)據(jù)并進行分析。 ● 數(shù)據(jù)分析的結(jié)果形成文件并分發(fā)到相關(guān)科室。 ● 支持性文件 《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》 改進 ● 持續(xù)改進的策劃 本院策劃和管理持續(xù)改進質(zhì)量管理體系所必要的過程。 本院通過使用質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、審核結(jié)果、數(shù)據(jù)分析、糾正和預(yù)防措施以及管理評審，促進質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進。 ● 糾正措施 本院制定《糾正和預(yù)防措施程序》采取糾正措施，以消除 不合格的原因，防止不合格的再發(fā)生。糾正措施應(yīng)與所遇到的影響程度相適應(yīng)。 《糾正和預(yù)防措施程序》規(guī)定了以下方面的要求： （ 1）識別不合格（包括患者投訴）； （ 2）確定不合格的原因； （ 3）評價確保不合格不再發(fā)生的措施的需求； （ 4）確定和實施所需的糾正措施； （ 5）記錄所采取措施的結(jié)果； （ 6）評審所采取的糾正措施。 ● 預(yù)防措施 本院編制《糾正和預(yù)防措施程序》，識別預(yù)防措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發(fā)生和再發(fā)生。通過程序文件的控制，保證所采取的預(yù)防措施與潛在問題的影響程度相適應(yīng) 。 《糾正和預(yù)防措施程序》應(yīng)規(guī)定以下方面的要求： （ 1）識別潛在的不合格及其原因； （ 2）確定并確保實施所需的預(yù)防措施； （ 3）記錄所采取措施的結(jié)果； （ 4）評審所采取的預(yù)防措施。 ● 支持性文件 《糾正和預(yù)防措施程序》