【正文】 bination/ IV vs PO/ duration) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 13967株 5380株 431株 1733株 1623株 呼吸道 尿液 糞便 傷口 分泌物 血液 克雷伯菌屬 % 大腸埃希菌 % 金葡菌 % 凝 ()葡萄球菌 % 志賀菌屬 % 金葡菌 % 腸球菌 % 大腸埃希菌 % 大腸埃希菌 % 不動(dòng)桿菌 % 克雷伯菌 % 銅綠假單孢菌 % 金葡菌 % 銅綠假單胞菌 % 凝 ()葡萄球菌 % 克雷伯菌 % 克雷伯菌 % 汪復(fù) , 等 . 中國(guó)感染與化療雜志 . 2022。10(5):325334. 腸桿菌科和金葡菌在各類標(biāo)本中占主 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ? 選擇哪種抗菌藥物 感染部位的常見病原學(xué) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 抗菌譜 /組織穿透性 /耐藥性 /安全性 /費(fèi)用 ? 考慮藥代動(dòng)力學(xué) /藥效動(dòng)力學(xué) (PK/PD) ? 考慮病人生理和病理生理狀態(tài) 高齡 /兒童 /孕婦 /哺乳 腎功能不全 /肝功能不全 /肝腎功能 聯(lián)合不全 其它因素 殺菌和抑菌 /單藥和聯(lián)合 /靜脈和口服 /療程 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－合理選擇藥物 ?評(píng)估病原體 －有的而放矢！ ?評(píng)估耐藥性 －到位不越位！ ?評(píng)估嚴(yán)重性 －廣譜 VS 窄譜？ －單藥 VS 聯(lián)合？ 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ? 重癥感染 ≠ 耐藥菌感染！ ? 重癥感染 ≠ 革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌感染！ ? 重癥感染 ≠ 混合（多重）感染！ ? 是否重癥 ? 依據(jù)臨床表現(xiàn) /器官功能狀態(tài) 氧合、血液動(dòng)力學(xué)、腎功能 腸功能 認(rèn)識(shí)誤區(qū)： 重癥 —— 廣譜抗菌藥物和聯(lián)合用藥 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Sepsis SIRS plus Documented Infection 重癥感染的臨床判定 Severe Sepsis Sepsis plus an failure Septic shock Severe sepsis and Hypotension Despite adequate ressucitation SIRSat least 2 of the followings ?T 38176。 or 37176。 C ?P 90 beats/ min ?RR 20 breaths/min ?WBC 12,000 cells/ml, 4,000 cells/ml or 10% immature forms ACCP/SCCM consensus conference 1992 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 頭孢曲松 2克 甲硝唑 + = ? 慶大霉素 1 DDD 頭孢曲松 1DDD + = 3DDD 慶大霉素 24萬(wàn)單位 Defined Daily Doses DDD + + 甲硝唑 1DDD 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 An overview of impact on PK/PD in ICU patients ?Mechanical ventilation ?Nutritional support ?Concurrent drug therapy ?Concurrent disease state ?Proteinbinding alterations ?Endogenous cytokine release ?Gastric emptying ?Hemodynamic instability ?Supportive therapies ?Body fluid changes Pharmacokiics in the critically ill patient Herfindaland ET,Gourley DR(2022) Textbook of Therapeutics: Drug and Disease Management. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2022。42:176471 胸水 大量輸液 腹水 水腫 術(shù)后引流 低蛋白血癥 增加血流動(dòng)力學(xué)的藥物 燒傷 高動(dòng)力綜合征 白血病 低蛋白血癥 腎功能障礙 透析 增加 增加 減少 抗生素稀析或流失 考慮增加劑量 抗生素腎排泄加快 考慮增加劑量 抗生素腎排泄減少 考慮減少劑量 危重病人 細(xì)胞外液改變 腎臟清除率 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 抗生素獲得最佳療效的 PK/PD要求 ? 濃度依賴性： Cmax/MIC（ 810） ? 時(shí)間依賴性： T MIC 血藥濃度 MIC 的時(shí)間大于 4050% 給藥間期 ? AUIC： AUC/MIC：作用強(qiáng)度 ? 有效治療濃度： 35 MIC 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 突變選擇窗（ MSV）及防突變濃度（ MPC） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 給藥方案?jìng)€(gè)體化程序圖 明確診斷 選擇藥物和給藥時(shí)間間隔 制定初步給藥方案 給藥 觀察臨床療效 監(jiān)測(cè)血藥濃度 調(diào)整給藥方案 （可反復(fù)進(jìn)行） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 勤洗手 勤通風(fēng) 嚴(yán)格無菌操作 嚴(yán)格消毒 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 74 預(yù)防 SSI的 bundle ? 根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物 – 術(shù)前 ~1小時(shí)使用抗生素 – 24小時(shí)內(nèi)停用抗生素 – 正確選擇抗生素品種 ? 正確脫毛方法： 避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷 ? 手術(shù)期間給患者保暖 ? 圍術(shù)期血糖控制正常水平 ? 縮短術(shù)前住院時(shí)間： 手術(shù)當(dāng)天入院比例高（ 日間手術(shù) ） ? 商用器械的消毒 —控制院內(nèi)感染 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 75 手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素 ? 剃刀備皮 ? 不恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防 ? 不恰當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備 ? 手術(shù)室通風(fēng) ? 手術(shù)室人員流動(dòng)過多 ? 不恰當(dāng)?shù)钠餍禍缇? ? 手術(shù)時(shí)間 ? 再次手術(shù) ? 出血再探查 ? 組織受壓過重（牽引器） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 抗生素使用的最高境界： 停用！不用！ 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 抗菌治療的成功 人類與細(xì)菌的 和 睦 臨床與醫(yī)技的 和 諧 社會(huì)與醫(yī)療的 和 平 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越