【正文】 方案與實(shí)施情況記錄。自評(píng)檔次：A評(píng)審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3．相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1控制輸血嚴(yán)重危害方案輸血科文件92輸血不良反應(yīng)輸血科文件93輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度輸血科文件9評(píng)審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。2．有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3．有血液輸注無(wú)效的管理措施。4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1培訓(xùn)記錄輸血科文件172血液輸注無(wú)效預(yù)防處理措施輸血科文件93輸血安全管理輸血科文件94輸血科質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄輸血科文件評(píng)審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2．職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1培訓(xùn)記錄輸血科文件172臨床用血月總結(jié)評(píng)估輸血科文件174．19．6落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．6．1有輸血相容性檢實(shí)驗(yàn)室的管理制度。自評(píng)檔次：A評(píng)審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．有輸血前的檢測(cè)管理制度。（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開(kāi)展不規(guī)則抗體篩檢。（2）按照要求規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實(shí)驗(yàn)方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。2．輸血相容性檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整性100％。3．輸血相容性檢測(cè)的項(xiàng)目組合既能保證臨床用血安全又不過(guò)度檢測(cè)。4．用于輸血相容性檢測(cè)的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。5．用于輸血相容性檢測(cè)的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1見(jiàn)輸血科登記本輸血科文件2臨床用血申請(qǐng)單輸血科文件3臨床科室與醫(yī)生用血評(píng)估輸血科文件174輸血科設(shè)備檔案輸血科文件35試劑廠家鑒定報(bào)告輸血科文件66輸血科質(zhì)量控制輸血科文件13評(píng)審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1臨床用血管理輸血科文件172臨床用血申請(qǐng)單輸血科文件3臨床科室與醫(yī)生用血評(píng)估輸血科文件17評(píng)審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1臨床科室與醫(yī)生用血評(píng)估輸血科文件17評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．6．2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。自評(píng)檔次：評(píng)審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1輸血科質(zhì)量控制輸血科文件13評(píng)審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。2．參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。3．輸血科對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施。評(píng)審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并近三年室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果全部合格。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．6．3建立緊急搶救配合性輸血管理制度。自評(píng)檔次：A評(píng)審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。3. 明確啟動(dòng)緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)及執(zhí)行部門的職責(zé)。資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1連云港市東方醫(yī)院緊急搶救配合性輸血應(yīng)急預(yù)案輸血科文件17評(píng)審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓(xùn)和記錄資料目錄：編號(hào)目 錄備 注1培訓(xùn)記錄輸血科文件17評(píng)審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。