【正文】 知輸血科文件22輸血科相關(guān)制度，崗位職責(zé)輸血科文件13輸血科相關(guān)操作規(guī)范和規(guī)程輸血科文件11174輸血科質(zhì)量管理小組及工作制度輸血科文件155質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)輸血科文件15編號目 錄備 注6輸血科會診制度輸血科文件177輸血科不良反應(yīng)登記、處理和回報(bào)制度輸血科文件12 評審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄輸血科文件172質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析報(bào)告輸血科文件153臨床反饋抱怨記錄輸血科文件4輸血科質(zhì)量管理小組活動記錄輸血科文件 評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科持續(xù)改進(jìn)記錄輸血科文件16評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．2．2輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。自評檔次：【D】評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。2．輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4．輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室。5．必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。評審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合《ＧＢ194892004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān)要求。2．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1：100（床）或1：1000單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）。評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．人員梯隊(duì)建設(shè)合理。2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．2．3具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。自評檔次：【B】評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．制訂臨床用血儲備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2．有血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。3．有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。資料目錄：編號目 錄備 注1供血協(xié)議輸血科文件22輸血科血液庫存預(yù)警制度輸血科文件203血庫庫存管理制度輸血科文件204應(yīng)急用血的后勤保障能力OA系統(tǒng)排班表評審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。資料目錄：編號目 錄備 注1血液應(yīng)急供應(yīng)預(yù)案輸血科文件202血庫庫存管理制度輸血科文件203臨床用血計(jì)劃輸血科文件174緊急用血管理制度輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科血液庫存預(yù)警制度輸血科文件202輸血科血液庫存管理制度輸血科文件204．19．3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。自評檔次：B評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。資料目錄：編號目 錄備 注1培訓(xùn)記錄輸血科文件172臨床科室和醫(yī)師用血評價(jià)及公示制度輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)。2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件172臨床用血月總結(jié)評價(jià)輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。資料目錄：編號目 錄備 注評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。自評檔次：A評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）《輸血治療知情同意書》