【正文】 等級醫(yī)院評審材料4．19．1落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。評審標(biāo)準(zhǔn)： 4．19．1．1建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能。自評檔次：【B】評審要點： 【Ｃ】1．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家。2．臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：（1）履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實施；（2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；（3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn)。3．有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床輸血管理委員會職責(zé)與制度評審要點： 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。2．履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床輸血管理委員會會議記錄薄2醫(yī)院總值班、醫(yī)務(wù)處制度檢查記錄、質(zhì)控辦病歷檢查記錄、臨床用血培訓(xùn)記錄、輸血科每日血液質(zhì)量監(jiān)控記錄、輸血不良反應(yīng)記錄3臨床合理用血，無償獻(xiàn)血知識宣傳資料45評審要點： 【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，不斷提高輸血管理水平。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血管理委員會工作總結(jié)和定期分析報告評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．1．2依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。自評檔次：【B】評審要點： 【Ｃ】1．有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。2．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床輸血管理制度和實施細(xì)則輸血科文件122臨床輸血相關(guān)制度培訓(xùn)記錄輸血科文件173臨床各科室培訓(xùn)記錄評審要點：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%。2．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實。3．職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄和相關(guān)制度考試試卷輸血科文件172臨床科室輸血管理持續(xù)改進(jìn)記錄輸血科文件163醫(yī)療總值班記錄、醫(yī)務(wù)處規(guī)章制度檢查記錄OA系統(tǒng)評審要點：【Ａ】符合“Ｂ”，并相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。資料目錄：編號目 錄備 注評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．1．3制定醫(yī)院用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。自評檔次：【B】評審要點： 【Ｃ】1．制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃。2．醫(yī)療機構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度。3．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科臨床用血計劃輸血科文件172臨床用血申請分級管理制度輸血科文件173臨床科室和醫(yī)師用血評價及公示制度輸血科文件17評審要點：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對用血計劃的實施進(jìn)行考核和計劃的符合性進(jìn)行評價。2．用血申請分級管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。3．每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。編號目 錄備 注1輸血科用血計劃表輸血科文件172連云港市東方醫(yī)院臨床用血分級管理制度輸血科文件173臨床用血月總結(jié)評價輸血科文件17評審要點：【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床用血考核記錄醫(yī)務(wù)處2連云港市東方醫(yī)院臨床用血分級管理制度輸血科文件174．19．2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．2．1有獨立建制的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。自評檔次：A評審要點： 【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2．輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。5．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和目標(biāo)，并組織實施。6．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7．指導(dǎo)臨床合理用血。資料目錄：編號目 錄備 注1關(guān)于設(shè)立輸血科及蔣玲同志任職的通