【正文】 湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號：HCHB12010 版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容 目 錄生效日期：20100807第 3 頁 共53 頁目 錄序號主 題 內(nèi) 容頁 號1輸血科工作制度52輸血不良反應登記、報告及處理制度73輸血傳播疾?。ㄝ斞蟾腥荆┑淖粉櫶幚砗偷怯泩蟾嬷贫?4血液入庫、儲存、運輸、發(fā)放和輸注制度95血液報廢制度116工作環(huán)節(jié)查對交接班制度127差錯登記、報告和處理制度138消毒管理及污物處理制度149儀器設備使用、管理、保養(yǎng)制度1510量器、衡器管理制度1611血液質(zhì)量管理制度1712輸血前病人血液標本采集、送檢和接收登記制度1813輸血后血袋回收登記制度1914試劑的認購、入庫和領用制度2015受血者輸血前感染性疾病檢測制度2116臨床輸血申請及會診制度2217臨床輸血前告知制度2318臨床用血床前核對制度2419人員培訓和技術(shù)考核制度2520輸血科操作技術(shù)規(guī)范2621輸血科主任職責2822輸血科醫(yī)技人員崗位職責2923臨床經(jīng)治醫(yī)生職責3024臨床護理人員職責3125輸血科護士及工人崗位職責3226樣品登記、各種記錄管理和保存制度3327實驗室生物安全防護、職業(yè)暴露應急制度3428檢驗報告結(jié)果保密制度3529臨床用血管理制度3630臨床急救用血制度3931門診輸血管理制度4032臨床用血管理考核制度4133臨床輸血過程的質(zhì)量監(jiān)控制度4234輸血前評估和輸血后效果評價制度4335輸血不良反應點評制度4536臨床醫(yī)師合理用血評價制度4637輸血科輸血相容性檢測制度4738輸血申請登記制度4839血液核對制度4940血液領取、交接制度5041輸血前檢驗和核對制度5142輸血科質(zhì)量管理和室內(nèi)、室間質(zhì)控制度52 湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號： HCHB12010版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容 修 訂 頁生效日期：20100807 第 4 頁 共53 頁 修 訂 頁序號文件編號頁碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準人批準日期1234567891011121314151617181920 湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號： HCHB101版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容輸血科工作制度生效日期：20100807 第 6 頁 共53 頁 輸血科工作制度1. 全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。2. 輸血科要認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關資料保存10年。3. 按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱，并有明顯標識。4. 貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm ）細菌生長菌落8CFU/10分鐘或200CFU/m3為合格。5. 申請輸血由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。6. 對于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。7. 由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。8. 受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。9. 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血9 者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型，正確無誤時可進行交叉配血。10. 凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應ABO血型同型輸注。11. 首次配、備血或遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗：（1）交叉配血不合時；（2）對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。12. 兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號： HCHB102版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容輸血不良反應登記報告及處理制度生效日期：20100807 第 7 頁 共53 頁輸血不良反應登記、報告及處理制度1. 臨床用血科室在輸血時要嚴密觀察受血者有無不良反應，如出現(xiàn)異常情況，立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。2. 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血記錄、受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型。不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相）。3. 若懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。4. 臨床輸血完畢后每一個輸血病例均應填寫輸血不良反應反饋單，詳細記錄輸血不良反應情況。5. 輸血不良反應反饋單隨同廢血袋一起送往輸血科, 輸血科認真做好登記工作。6. 輸血科對輸血不良反應每月做好總結(jié)分析，并上報醫(yī)務科。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號： HCHB103版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容輸血傳播疾病處理和登記報告生效日期：20100807 第 8 頁 共53 頁輸血傳播疾?。ㄝ斞蟾腥荆┑淖粉櫶幚砗偷怯泩蟾嬷贫?患者輸血前應按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》做好輸血前輸血相關傳播疾病項目的檢測，并保存相關原始資料。 若懷疑由輸血引起的輸血相關傳播疾病應立即報告輸血科，做好相關資料的登記，并報告醫(yī)院感染科和醫(yī)務科。 采集病人血樣，進行輸血相關傳播疾病項目的檢測，并記錄所有的檢測數(shù)據(jù)。 根據(jù)所懷疑感染病原體的特性，決定隨訪檢測的時間，并進行相應的檢測。 與市中心血站聯(lián)系，追蹤獻血者有關信息。 將實驗室檢測情況以及獻血者的追蹤信息，形成書面文件，上報醫(yī)院感染科和醫(yī)務科。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號： HCHB104版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容血液入庫儲存運輸發(fā)放輸注制度生效日期：20100807 第 10 頁 共53 頁血液入庫、儲存、運輸、發(fā)放和輸注制度（一）血液的入庫 預訂：普通血液成份根據(jù)臨床需要量及庫存量與市中心血站聯(lián)系，必須用當天新鮮血制備的血小板、白細胞、洗滌紅細胞等應提前預訂，按血型及數(shù)量通知市中心血站制備部門。 入庫：由市中心血站按醫(yī)院預訂血液品種及數(shù)量供應，輸血科收到血液后由輸血科醫(yī)技人員對血液逐包進行檢查、核對，合格血液錄入電腦，在市中心血站的發(fā)血清單上經(jīng)手人和核對者雙簽名，每天工作結(jié)束后打印入庫清單并雙簽名。 出庫：按先進先出的原則，由血庫醫(yī)技人員按所用的血液品種及數(shù)量出庫，所有數(shù)據(jù)錄入電腦，每天工作結(jié)束后打印出庫清單并雙簽名，庫存賬目要做到日清月結(jié)，并每月上報出入庫報表，報表必須賬物相符。（二）、血液的儲存 全血、成份血入庫時應交接驗收，外觀檢查合格，血袋封閉良好，標簽填寫齊全，包裝合格，按交接單分血型清點，賬物相符，交接人應簽字。 各種制品要根據(jù)所要求的溫度貯存。濃縮血小板在適當?shù)恼袷幭沦A存于22℃；新鮮冰凍血漿貯存于20℃以下低溫冰箱。全血及其它制品貯存于4～6℃冰箱。 各種制品應按品種、規(guī)格分類貯存，全血和血液成份按血型分別存放。以采血和制備日期順序排列。 貯血冰箱定期消毒，定期作微生物學檢測并作好記錄；每天4次記錄冰箱溫度。 血液和血液成份制品貯存時應逐袋檢查，如有異常另作處理。 貯血冰箱應保持整潔，嚴禁存放其它物品。（三）、血液的運輸 血液的運輸箱應絕熱良好，并有防震軟墊。 運輸時血液的溫度須保持在4～10℃，冷凍血液成份須保持20℃。 血小板運輸時，容器溫度應保持20～24℃，嚴防劇烈振蕩。（三）、血液的發(fā)放 交叉配血后應再次核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號及血型、血袋編號。 核對交叉配血報告單，準確無誤后方可發(fā)血。 血液由輸血科護士送至臨床用血科室。 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、床號、血型、血液有效期及配血實驗結(jié)果，以及血液的外觀等，準確無誤后，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 (四)、血液的輸注 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤后方可輸血。 輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床前核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。 病房接收的血液應盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈振蕩，血液內(nèi)不得加其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 輸血過程應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號： HCHB105版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容血液報廢制度生效日期：20100807 第 11 頁 共53 頁血液報廢制度與流程 輸血科應注意進庫血液的失效期，以防止不必要的浪費，血液應在有效期內(nèi)使用。 輸血科因某種原因需要報損血液的，須填寫血液報損申請單，報輸血科負責人。 輸血科負責人核實血液報損原因，上報醫(yī)院輸血管理委員會有關領導報批。 報損血液批準后，報批單登記備案，以防查處。 血液報損后，同時從電腦中出庫該血袋資料，并注明為報損血液。 報損血液送污物處理中心處理。血液報廢流程填表申請血液報廢→ 科主任確認、審批 → 院輸血管理委員會（分管院長）審批 →電腦中出庫該血液資料→ 血液無害化處理→ 記錄保存 湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號： HCHB106版本/修訂號：A/0主題內(nèi)容工作環(huán)節(jié)查對交接班制度生效日期：20100807 第 12 頁 共53 頁 工作環(huán)節(jié)查對交接班制度 輸血科接到受血者配血試驗的血標本后，要當面逐項核對輸血申請單、患者姓名、性別、年齡、住院號/門診號、血型和診斷及采血者姓名，并記錄標本收到時間，雙簽名。 全血、成份血入庫時應交接驗收，外觀檢查合格，血袋封閉良好，標簽填寫齊全，包裝合格，按交接單分血型清點，賬物相符，交接人應簽字。 接到臨床用血提血單后，記錄時間，并逐項核對受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型鑒定（正、反定型），正確無誤時方可進行交叉配血。 完成血交叉試驗后，仔細核對病人姓名、住院號碼、科別、床號、ABO血型、Rh(D)血型及獻血員姓名、血袋號和ABO血型、Rh(D)血型。核對完畢雙簽名后送臨床用血科室。 上下班時做好交接班工作，并在交班本上做好相應登記，雙簽名。 湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號： HCHB107版本/修訂號：A/0