【正文】 3. 明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機構(gòu)及執(zhí)行部門的職責(zé)。評審要點：【Ａ】符合“Ｂ”，并近三年室間質(zhì)量評價結(jié)果全部合格。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。（3）實施質(zhì)控的頻次。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床用血管理輸血科文件172臨床用血申請單輸血科文件3臨床科室與醫(yī)生用血評估輸血科文件17評審要點：【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。3．輸血相容性檢測的項目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。資料目錄：編號目 錄備 注1培訓(xùn)記錄輸血科文件172臨床用血月總結(jié)評估輸血科文件174．19．6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。2．有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。自評檔次：A評審要點： 【Ｃ】1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。資料目錄：編號目 錄備 注1評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．5．3醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實。（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科質(zhì)量管理小組會議記錄輸血科文件評審要點：【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。3．輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。自評檔次：B評審要點： 【Ｃ】1．有采集血標(biāo)本的流程。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血管理信息系統(tǒng)輸血科系統(tǒng)2輸血科學(xué)科庫存管理制度輸血科文件20評審要點：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報等）以及質(zhì)量與安全管理等功能。3．有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。2．有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床用血審核制度及報批登記輸血科文件172臨床輸血管理輸血科文件17評審要點：【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。（2）大量用血報批審核率100%。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件174．19．4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。評審要點：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件17評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．4醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度。資料目錄：編號目 錄備 注1《成分輸血指南》輸血科文件172臨床用血評估及用血效果評價制度輸血科文件173輸血科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄輸血科文件17評審要點：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄。自評檔次：A評審要點： 【Ｃ】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)進行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件172臨床緊急用血預(yù)案輸血科文件17評審要點：【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。自評檔次：A評審要點： 【Ｃ】1．按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血。4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．2．3具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。評審要點：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血科實驗室建筑與設(shè)施符合《ＧＢ194892004實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān)要求。3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄輸血科文件172質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析報告輸血科文件153臨床反饋抱怨記錄輸血科文件4輸血科質(zhì)量管理小組活動記錄輸血科文件 評審要點：【Ａ】符合“Ｂ”，并運用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進質(zhì)量與安全管理，確保建立