【正文】 的輸血質(zhì)量管理體系有效運行。6．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應的調(diào)查。2．輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規(guī)范與操作規(guī)程。編號目 錄備 注1輸血科用血計劃表輸血科文件172連云港市東方醫(yī)院臨床用血分級管理制度輸血科文件173臨床用血月總結(jié)評價輸血科文件17評審要點：【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。3．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科業(yè)務培訓記錄和相關制度考試試卷輸血科文件172臨床科室輸血管理持續(xù)改進記錄輸血科文件163醫(yī)療總值班記錄、醫(yī)務處規(guī)章制度檢查記錄OA系統(tǒng)評審要點：【Ａ】符合“Ｂ”，并相關科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。2．對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床輸血管理委員會會議記錄薄2醫(yī)院總值班、醫(yī)務處制度檢查記錄、質(zhì)控辦病歷檢查記錄、臨床用血培訓記錄、輸血科每日血液質(zhì)量監(jiān)控記錄、輸血不良反應記錄3臨床合理用血，無償獻血知識宣傳資料45評審要點： 【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報告，持續(xù)改進輸血工作，不斷提高輸血管理水平。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床輸血管理委員會職責與制度評審要點： 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。評審標準： 4．19．1．1建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能。自評檔次：【B】評審要點： 【Ｃ】1．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、檢驗等相關專業(yè)的專家。記錄齊全，內(nèi)容充分。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血管理委員會工作總結(jié)和定期分析報告評審標準：4．19．1．2依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床輸血管理制度和實施細則輸血科文件122臨床輸血相關制度培訓記錄輸血科文件173臨床各科室培訓記錄評審要點：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100%。資料目錄：編號目 錄備 注評審標準：4．19．1．3制定醫(yī)院用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科臨床用血計劃輸血科文件172臨床用血申請分級管理制度輸血科文件173臨床科室和醫(yī)師用血評價及公示制度輸血科文件17評審要點：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床用血考核記錄醫(yī)務處2連云港市東方醫(yī)院臨床用血分級管理制度輸血科文件174．19．2設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。7．指導臨床合理用血。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科持續(xù)改進記錄輸血科文件16評審標準：4．19．2．2輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求。4．輸血科的房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應設置血液入庫前的血液處置室、血液標本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室。2．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1：100（床）或1：1000單位（以紅細胞成分計算）。自評檔次：【B】評審要點： 【Ｃ】1．制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。資料目錄：編號目 錄備 注1供血協(xié)議輸血科文件22輸血科血液庫存預警制度輸血科文件203血庫庫存管理制度輸血科文件204應急用血的后勤保障能力OA系統(tǒng)排班表評審要點：【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應急協(xié)調(diào)機制，確保急診搶救用血。自評檔次：B評審要點： 【Ｃ】1．為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。2．有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科業(yè)務培訓記錄輸血科文件172臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件17評審要點：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前檢測率100%。2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。2．成分輸血率100%達至相關要求。自評檔次：評審要點： 【Ｃ】1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規(guī)定。2．自體輸血率達到25%。自評檔次：A評審要點：