【正文】 臨床路徑人人知曉。有患者知情同意相關(guān)文件，臨床醫(yī)師能知曉、遵循、并記錄在病歷中，病歷中有確認(rèn)或評(píng)價(jià)意見的記錄有無患者知情同意的制度、程序和知情同意書是否與患者簽署知情同意書、并保存在病歷中在病歷中有無確認(rèn)或評(píng)價(jià)意見的記錄臨床科室有臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)對(duì)臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用，非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥、合并癥、死亡率等指標(biāo)的合并分析是否收集填寫“山東省臨床路徑管理病重指標(biāo)評(píng)估表”根據(jù)評(píng)估表的數(shù)據(jù)每季度進(jìn)行匯總和分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。根據(jù)實(shí)施效果及時(shí)調(diào)整病、修訂文本、優(yōu)化路徑。對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率≥50%，入組完成率≥70%?？剖覉?zhí)行人員對(duì)接受臨床路徑服務(wù)的每例患者在出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查科室執(zhí)行人員是否對(duì)接受臨床路徑服務(wù)的每例患者在出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查有記錄。科室臨床路徑和單病種質(zhì)量控制有信息臺(tái)賬，確保信息準(zhǔn)確、可追溯。并按月向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)臨床路徑和單病種開展情況科室臨床路徑和單病種質(zhì)量控制有無信息臺(tái)賬，并確保信息準(zhǔn)確、可追溯。臨床科室是否有專人按月向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)臨床路徑和單病種開展情況，信息是否及時(shí)、詳實(shí)。檢查者 日期： 年 月 日表25抗菌藥物專項(xiàng)檢查表格檢查人趙志強(qiáng) 王德友 畢于合檢查日期2012年11月19日抽查病歷10份不合格病例2份患者 李紹學(xué) 住院號(hào)：38682，診斷：肝癌，行肝右葉部分切除術(shù) 存在問題：Ⅱ類切口術(shù)后預(yù)防用藥達(dá)8天，未控制在72小時(shí)內(nèi)?；颊?賀圣蘭 住院號(hào)：380758，診斷：大隱靜脈曲張，行剝脫旋切術(shù) 存在問題：Ⅰ類切口術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過長或不用。其余8份病例抗生素應(yīng)用規(guī)范、合理。問題存在的原因分析：1. 考慮病人年齡較大，手術(shù)較大，術(shù)后發(fā)熱；2. 病人術(shù)前肝功能差，抵抗力下降；3. 大隱靜脈曲張手術(shù)屬Ⅰ類切口，但手術(shù)范圍大，可行預(yù)防用藥，但不應(yīng)超過24小時(shí)。糾正/預(yù)防措施：（科室負(fù)責(zé)人填寫）1. 嚴(yán)格按照抗生素應(yīng)用規(guī)范及預(yù)防性應(yīng)用抗生素指南執(zhí)行；2. 對(duì)特殊病例病例中要有說明體現(xiàn)；3. 進(jìn)一步學(xué)習(xí)有關(guān)抗生素應(yīng)用文件。對(duì)本月及上月存在問題提出的糾正/預(yù)防措施效果驗(yàn)證：上月主要問題一類手術(shù)切口抗生素應(yīng)用病例較多，雖然未超過30%，但仍較高，本月有所改善，應(yīng)繼續(xù)保持；本月出現(xiàn)問題對(duì)二類手術(shù)切口抗生素應(yīng)用未有關(guān)執(zhí)行文件規(guī)定，應(yīng)注意多學(xué)習(xí)有關(guān)文件，做到有法必依。 科室負(fù)責(zé)人：表26 （ 年 月）臨床用血質(zhì)量安全自查記錄檢查內(nèi)容：臨床醫(yī)師輸血適應(yīng)癥的合格率輸血治療病程記錄質(zhì)量臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度和流程的落實(shí)情況輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度的落實(shí)情況臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程的落實(shí)情況輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程的落實(shí)情況存在問題：整頓措施：科室負(fù)責(zé)人： 檢查人：效果評(píng)價(jià)：負(fù) 責(zé) 人： 年 月 日x年x月科室質(zhì)量與安全管理小結(jié)日期：2012年12月05日地點(diǎn)：xx科醫(yī)師辦公室主持者：xx主任參加人員：全體醫(yī)療人員及護(hù)士長等本月質(zhì)量管理取得成績：（供參考）根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示：我科抗生素應(yīng)用比例已基本符合抗生素應(yīng)用規(guī)范要求，無越級(jí)使用現(xiàn)象，一類切口抗生素應(yīng)用基本合理，但個(gè)別病例用藥時(shí)間過長；二類切口抗生素應(yīng)用個(gè)別病例把關(guān)不嚴(yán)，應(yīng)用時(shí)間過長； 入出院、術(shù)前術(shù)后、病理與臨床診斷符合率基本達(dá)到100%。； 無死亡病例； 雖然反饋病例較多，但是沒有乙級(jí)病例，甲級(jí)病例比率100%； 臨床路徑入徑率符合要求，單病種質(zhì)量管理信息臺(tái)賬健全，統(tǒng)計(jì)數(shù)字較準(zhǔn)確，有說服力，基本符合要求； 雖然總體治愈率不高，但臨床路徑及單病種質(zhì)量管理病人治愈率達(dá)100%，較前明顯改善；藥占比較上月下降，達(dá)到醫(yī)院要求；總收入較上月明顯升高。輸血評(píng)價(jià)存在問題及原因分析： 抗生素應(yīng)用問題: 二類切口抗生素應(yīng)用個(gè)別病例把關(guān)不嚴(yán)，應(yīng)用時(shí)間過長,主要原因考慮病人年齡70歲，病人術(shù)后肝功能差，抵抗力下降，手術(shù)切除范圍大。治愈率仍相對(duì)較低，主要原因是對(duì)診療常規(guī)學(xué)習(xí)不扎實(shí)，認(rèn)識(shí)程度不夠，對(duì)腫瘤病人治愈標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，出院病例填寫不符合要求。 出院病例填寫上交不及時(shí)，主要原因：第一是工作不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)；第二是病理報(bào)告回報(bào)不及時(shí)；第三是上級(jí)醫(yī)生簽字不及時(shí)。 本月雖無醫(yī)療糾紛及差錯(cuò)事故發(fā)生，但仍出現(xiàn)病人不滿意情況，有時(shí)出現(xiàn)口角及爭執(zhí)。主要原因：第一是與病人及病人家屬溝通交流不夠細(xì)致，沒有以病人為中心，不理解病人及家屬感受；第二是我們目前值班制度存在問題，我科病人較多，值班醫(yī)生有時(shí)難以應(yīng)對(duì)。 住院超過30天病人較多，主要原因：我科化療放療病人較多，療程較長，治療過程中需要監(jiān)測某些指標(biāo)或需要處理病情變化，病人享受醫(yī)保，門診不能報(bào)銷。 個(gè)別主管醫(yī)師病程記錄不及時(shí)，對(duì)陽性檢查結(jié)果無分析，尤其危急值報(bào)告病例缺乏追蹤分析記錄。主要原因是思想上不夠重視。 臨床路徑及單病種質(zhì)量管理病人登記不及時(shí)，主要原因是思想上不夠重視。病房管理問題：病人探視人員過多，感染源增多，可能造成院內(nèi)感染增加，主要原因：醫(yī)院病房探視制度及管理欠缺。14項(xiàng)核心制度落實(shí)尚欠缺，如普通會(huì)診不按時(shí)，主要是學(xué)習(xí)核心制度不夠扎實(shí)。非計(jì)劃再手術(shù)、再住院患者情況。1消防安全問題。整改措施： 繼續(xù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)抗生素應(yīng)用有關(guān)條例及指南，嚴(yán)格貫徹落實(shí)各項(xiàng)條例及指南。 認(rèn)真學(xué)習(xí)診療常規(guī)及指南，掌握普外科各種常見疾病診斷、治療及出院標(biāo)準(zhǔn)、治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照常規(guī)及指南要求，尤其對(duì)腫瘤病人治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，腫瘤病人若行根治性手術(shù)或術(shù)后行輔助性化療放療出院均為治愈。 關(guān)于病例填寫不及時(shí)問題：加強(qiáng)工作責(zé)任心教育，確定一定獎(jiǎng)懲制度，責(zé)任到人；積極與相關(guān)科室溝通、協(xié)調(diào)，保證檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)。 積極培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通制度，做到溝通細(xì)致入微，視病人如親人，以病人為中心，完全為病人著想。 結(jié)合我科實(shí)際情況改善值班制度：值班醫(yī)生負(fù)責(zé)處理病房病人及急癥會(huì)診，隨叫隨到。如遇急癥手術(shù)，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知一線及二線聽班醫(yī)生做手術(shù)，如遇復(fù)雜病人，通知科主任或各專業(yè)組組長。 根據(jù)我科情況，化療放療病人較多，療程較長，治療過程中需要監(jiān)測某些指標(biāo)或需要處理病情變化，病人享受醫(yī)保，門診不能報(bào)銷，可以讓病人多次辦理入出院手續(xù)。 臨床路徑及單病種質(zhì)量管理病人資料雖有專人管理，但信息臺(tái)賬登記應(yīng)由主管醫(yī)生出院后主動(dòng)填寫，以免漏登。病房管理問題：醫(yī)院病房探視制度及管理的問題應(yīng)積極與院領(lǐng)導(dǎo)及主管職能科室交流，盡早出臺(tái)相關(guān)制度及落實(shí)管理人員。進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)14項(xiàng)核心制度，做到人人知曉，并落實(shí)到實(shí)際工作中。消防安全管理。1非計(jì)劃再手術(shù)問題。 主持人簽字： 記錄者：您好，歡迎您閱讀我的文章，本W(wǎng)ORD文檔可編輯修改，也可以直接打印。閱讀過后，希望您提出保貴的意見或建議。閱讀和學(xué)習(xí)是一種非常好的習(xí)慣，堅(jiān)持下去，讓我們共同進(jìn)步。寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。能干的人，不在情緒上計(jì)較，只在做事上認(rèn)真；無能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計(jì)較。拼一個(gè)春夏秋冬！贏一個(gè)無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人.