【導(dǎo)讀】行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日、每周、每月質(zhì)控。施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。的質(zhì)控工作制度、人員職責(zé)。病人投訴情況，質(zhì)量缺陷問(wèn)題，查找醫(yī)療、護(hù)理、管理隱患，檢查、評(píng)判和分析。證復(fù)印件以備查。器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。5．建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；2．負(fù)責(zé)對(duì)本科住院病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)在內(nèi)涵質(zhì)量，每月分別抽查在住院病人的運(yùn)行病歷和已歸檔的病歷。錯(cuò)誤、記錄失實(shí)、自相矛盾等，作為質(zhì)量缺陷分析學(xué)習(xí)資料。出院日期、主管醫(yī)師姓名、病歷主要缺陷等。1．“三基”培訓(xùn)為全員培訓(xùn)，各級(jí)醫(yī)師護(hù)士均應(yīng)參加，室、本專(zhuān)業(yè)“三基”訓(xùn)練計(jì)劃、內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)。年終履職考核及評(píng)優(yōu)的部份依據(jù)。提高醫(yī)護(hù)人員的“三基三嚴(yán)”水平。獎(jiǎng)金，連續(xù)2年不合格者給予高職低聘。

　　

【正文】 徑管理的常見(jiàn)病、多發(fā)病入組率 ≥ 80% 對(duì)入院患者病情評(píng)估率。 ≥ 95% 病情評(píng)估重點(diǎn)、評(píng)估人資質(zhì)、時(shí)限、記錄格式合格率。 ≥ 95% 檢驗(yàn)、影像、腔鏡、各種功能、病理等項(xiàng)目檢查適應(yīng)證符合率。 ≥ 85% 37 有創(chuàng)檢查，特殊用藥，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可率。 100% 依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整率。 100% 為 住院患者制訂適宜的診療計(jì)劃率。 100% 上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率。 ≥ 95% 及時(shí)完成出院小結(jié)，與住院病歷記錄內(nèi)容符合率。 ≥ 95% 單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) : ⑴剖宮產(chǎn)指征符合率。 100% ⑵剖宮產(chǎn)胎兒娩出（斷臍帶）后即用預(yù)防性抗菌藥物使用率。 100% 住院超過(guò) 30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)率。 100% 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，手術(shù)醫(yī)師知曉率。 100% 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行率，無(wú)越級(jí)手術(shù)。 ≥ 90% 手術(shù)醫(yī)師每二年一次能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度，手術(shù)醫(yī)師知曉率。 100% 對(duì) 入院患者病情評(píng)估率。 ≥ 95% 二級(jí)及以上手術(shù)術(shù)前討論執(zhí)行率。 100% 術(shù)前討論記錄合格率。 100% 手術(shù)患者手術(shù)治療計(jì)劃或方案制訂率。 100% 手術(shù)計(jì)劃或方案執(zhí)行率。 100% 知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率。 100% 重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批執(zhí)行率。 100% 24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄完成率。 100% 術(shù)后首次病程記錄 24小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成率。 100% 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施執(zhí)行率。 100% 大型手術(shù)、高危手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率。 100% 大型手術(shù)、高危手 術(shù)，預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”措施執(zhí)行率。 100% 職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率。 ≥ 95% 國(guó)家基本藥物使用率 ＞ 35% 處方合格率 ＞ 99% 處方藥品通用名使用率 ≥ 95% 住院患者抗菌藥物使用率 ＜ 42% 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例 ＜ 5% 抗菌藥物使用強(qiáng)度： DDD/100人天 ＜ 30DDDs I類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 ＜ 30% I類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò) 24小時(shí) ： B：剖宮產(chǎn)胎兒娩出，斷臍帶后，預(yù)防性抗菌藥物使用率。 100% 使用抗菌藥物的患 者微生物送檢率 ＞ 20% 使用限制使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率 ＞ 50% 使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率 ＞ 80% 病歷記錄的預(yù)防使用抗菌藥物醫(yī)囑符合率 ≥ 95% 標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率。 ≥ 95% 輸血前 ABO(RH)血型檢查率。 100% 輸血適應(yīng)癥合格率。 ≥ 90% 成分輸血率。 100% 《輸血前特殊項(xiàng)目檢測(cè)同意書(shū)》格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，信息記錄完整率 100% 38 《輸血治療同意書(shū)》格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，信息記錄完整率 100% 《臨床輸血申請(qǐng)單》格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，信息記錄完整率 100% 《輸血記錄單》格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，信息記錄完整率 100% 《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，信息記錄完整率 100% 臨床用血申請(qǐng)單、配血標(biāo)本及時(shí)送達(dá)率。 100% 臨床用血超過(guò) 16U履行報(bào)批、輸血科（血庫(kù)）會(huì)診執(zhí)行率。 100% 輸血事故發(fā)生率。 0% 受血者輸血前經(jīng)血液傳播病原體的檢查率。 100% 輸血不良反應(yīng)報(bào)告率。 100% 輸血治療知情同意書(shū)簽署率。 100% 按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、住院患者病歷率 100% 對(duì)門(mén)、急診患者門(mén)診日志登記率 100% 住院患者姓名、性 別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)、醫(yī)保證或新農(nóng)合證號(hào)登記率。 100% 病案首頁(yè)各級(jí)醫(yī)師簽字及時(shí)、完整 ,體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 ,符合率。 100% 病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷、所有次要診斷正確填寫(xiě)率。 100% 病案首主要診斷、次要診斷填寫(xiě)與 ICD10編碼正確率。 100% 檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲診斷規(guī)范完整填寫(xiě)率。 100% 病程記錄符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確完成率。 100% 各種檢查陽(yáng)性、陰性結(jié)果及分析，按時(shí)間位點(diǎn)在病程記錄中的記錄率。 ≥ 95% 病程記錄：病情觀察、查房記錄 ，處理方案，三級(jí)醫(yī)師查房，合格率 ≥ 95% 出院病歷在 7個(gè)工作日之內(nèi)歸檔率 100% 新員工崗前培訓(xùn)率。 ≥ 95% 三基訓(xùn)練覆蓋、合格率。 ≥ 95% 病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率。 ≥ 95% 年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)。 ≥ 70% 病歷甲級(jí)率。 ≥ 90% 丙級(jí)病歷。 0% 住院病歷首頁(yè)各項(xiàng)信息的正確率。 ≥ 98% 職工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率。 ≥ 95% 科室職工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率。 90% 科室職工對(duì)“三重一大”信息曉率。 ≥ 80% 醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任 務(wù)員工知曉率。 ≥ 80% 科室職工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率。 ≥ 80% 科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)知曉率。 科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率。 ≥ 90% 參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員比率。 ≥ 70% 年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率。 ≥ 95% 住院患者自動(dòng)出院例數(shù)。 床位使用率（ %） ≥ 80 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥ 5 39 2021 年 產(chǎn) 科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 1． 迎接等級(jí)評(píng)審工作部署 ： 每月 必須對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查，并有 總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng) 。 4． 重點(diǎn)開(kāi)展抗菌素的合理應(yīng)用分析、危急重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超過(guò) 30 天患者的管理等 檢查 。 （見(jiàn)抗菌素 藥物 應(yīng)用管理記錄本） 6． 手術(shù)質(zhì)量與安全管理 7． 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作（見(jiàn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本） 8． 科室應(yīng)急 （科室自定疾病應(yīng)急及危重疾病的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及流程） 、消防安全 （見(jiàn)醫(yī)院消防安全應(yīng)急手冊(cè)）及建立無(wú)煙病房工作 9． 臨床路徑及單病種工作（見(jiàn) 科室臨床路徑記錄本及單病種治療控制 記錄本 10． 產(chǎn) 科科研工作、副主任 醫(yī)師選定特長(zhǎng)方向 工作計(jì) 劃 11．參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法 定期開(kāi)展各類(lèi)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析，如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再 40 住院例數(shù)；非計(jì)劃手術(shù)例數(shù)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)等；各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)。活動(dòng)的內(nèi)容和頻次，參照醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。 12． 其他事項(xiàng)：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各小組須高度重視此項(xiàng)工作，每月切實(shí)組織小組成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化 管理的長(zhǎng)效機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。 ，制定下一年度工作計(jì)劃