【正文】 對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查并評(píng)分，科主任復(fù)檢簽字病歷方可上交歸檔。重點(diǎn)抓好病歷書(shū)寫的時(shí)限性及準(zhǔn)確性、知情告知同意書(shū)簽署的規(guī)范性、抗菌藥物使用合理性、首頁(yè)信息填寫的準(zhǔn)確性等，以保證甲級(jí)病案率≥90％，杜絕丙級(jí)病歷。嚴(yán)格按照廣西衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫與管理規(guī)范》(第三版)書(shū)寫各種醫(yī)療文件的，重點(diǎn)抓好病歷書(shū)寫的時(shí)效性，知情告知同意書(shū)簽署的規(guī)范性、抗菌藥物使用的分析等書(shū)寫質(zhì)量。保證甲級(jí)病案率≥90％，無(wú)丙級(jí)病案出現(xiàn)。，落實(shí)各項(xiàng)管理措施，規(guī)范執(zhí)行診療流程，按時(shí)上報(bào)路徑管理信息。同時(shí)加強(qiáng)單病種管理，每半年對(duì)本病區(qū)前三位疾病的治療質(zhì)量，工作效率及醫(yī)療消耗三大項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。提高醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理的針對(duì)性和有效性。、手術(shù)及主要醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的管理，在規(guī)范診療的前提下，規(guī)范使用抗菌藥物，注重對(duì)平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用比例等的控制，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。，每月對(duì)科室質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況、病歷書(shū)寫質(zhì)量、“三基”培訓(xùn)等醫(yī)療工作進(jìn)行全面的質(zhì)量考核。并通過(guò)周會(huì)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、質(zhì)量反饋表、簡(jiǎn)報(bào)等方式、季度醫(yī)療質(zhì) 4量講評(píng)會(huì)了解本科室醫(yī)療指標(biāo)以及各項(xiàng)工作完成情況，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量缺陷及時(shí)反饋至個(gè)人，并制定出有效的整改措施，不斷的改進(jìn)工作方法，提高醫(yī)療質(zhì)量，使科室工作在質(zhì)量管理下有序地運(yùn)轉(zhuǎn)。，首程書(shū)寫不夠規(guī)范，使用抗菌藥物不規(guī)范、分析不充分等問(wèn)題，知情告知同意書(shū)簽署不規(guī)范等問(wèn)題，采取組織各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)區(qū)衛(wèi)生廳制定的《病歷書(shū)寫規(guī)范手冊(cè)》、《病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)表》、《終末病歷評(píng)分表》，強(qiáng)化病歷質(zhì)量觀念，對(duì)病歷質(zhì)量實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢查負(fù)責(zé)制，促進(jìn)病歷質(zhì)量提高。，與科室勞務(wù)費(fèi)分配掛鉤，以經(jīng)濟(jì)手段促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。對(duì)工作成績(jī)優(yōu)秀的個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。11．將醫(yī)療質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員量化考核管理的內(nèi)容，以規(guī)范醫(yī)務(wù) 人員的醫(yī)療行為。對(duì)發(fā)生重大質(zhì)量和安全事故的個(gè)人予以批評(píng)，并按有關(guān)法律及院規(guī)追究當(dāng)事人責(zé)任。 2013年我科繼續(xù)按照衛(wèi)生部 “醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動(dòng)要求，以醫(yī)院等級(jí)復(fù)審為契機(jī)，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理要求，制定本科室《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案》。 “以病人為中心，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為核心”的理念，全體人員樹(shù)立病人利益第一、醫(yī)療質(zhì)量第一，醫(yī)療安全第一的質(zhì)量觀念，自覺(jué)參與質(zhì)量管理并持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平和技術(shù)水平不斷提高。，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作制度、診療常規(guī)及操作規(guī)程，保證醫(yī)療質(zhì)量及安全。，嚴(yán)格按照合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)的原則，規(guī)范診療行為。，為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（附后）。（附后）。 ，按照計(jì)劃開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷，分析原因，及時(shí)整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。，參加醫(yī)院開(kāi)展的各項(xiàng)醫(yī)療安全教育主題活動(dòng)，學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)療安全管理制度、診療常規(guī)、醫(yī)療安全專題講座，提高科室人員的醫(yī)療安全意識(shí)及自我防范意識(shí)。，重點(diǎn)抓好首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房、危重患者搶救、交接班、疑難病例、死亡病例、術(shù)前討論、會(huì)診、手術(shù)安全核查、差錯(cuò)事故報(bào)告、知情告知同意等制度的執(zhí)行情況，并做好規(guī)范記錄。，要按照衛(wèi)廣西衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫與管理規(guī)范》(第三版)的要求書(shū)寫病歷，上級(jí)醫(yī)生查房要檢查病歷質(zhì)量，質(zhì)控醫(yī)師對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查并評(píng)分，科主任復(fù)檢簽字病 5歷方可上交歸檔。重點(diǎn)抓好病歷書(shū)寫的時(shí)限性及準(zhǔn)確性、知情告知同意書(shū)簽署的規(guī)范性、抗菌藥物使用合理性、首頁(yè)信息填寫的準(zhǔn)確性等，以保證甲級(jí)病案率≥90％，杜絕丙級(jí)病歷。，落實(shí)各項(xiàng)管理措施，規(guī)范執(zhí)行診治流程，按時(shí)上報(bào)路徑管理信息。同時(shí)加強(qiáng)單病種管理，每半年對(duì)本病區(qū)前三位疾病的治療質(zhì)量，工作效率及醫(yī)療消耗三大項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)?！抖?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011年版）的要求，開(kāi)展對(duì)重點(diǎn)疾病及重點(diǎn)手術(shù)、特殊病種各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，在規(guī)范診療的前提下，規(guī)范使用抗菌藥物，注重對(duì)再住院（手術(shù)）率、死亡率及術(shù)后并發(fā)癥、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用比例等的控制。：重視基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師“三基”培訓(xùn)；上級(jí)醫(yī)師查房要按照要求對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療的指導(dǎo)，考核管床醫(yī)師對(duì)患者的熟悉程度。：每月對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)進(jìn)行分析，找出存在問(wèn)題，提出整改措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量及安全管理持續(xù)改進(jìn)。，病歷書(shū)寫不夠規(guī)范，規(guī)范使用抗菌藥物不足、分析不充分等問(wèn)題，利用晨會(huì)、查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行病歷規(guī)范書(shū)寫的培訓(xùn)及指導(dǎo)，實(shí)行病歷質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師檢查負(fù)責(zé)制，將質(zhì)量問(wèn)題落實(shí)至個(gè)人，促進(jìn)病歷質(zhì)量不斷提高。，通報(bào)上月科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全工作情況，針對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證醫(yī)療安全。 ：每月對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在科務(wù)會(huì)上向全科人員反饋，對(duì)屬于個(gè)人問(wèn)題的落實(shí)到個(gè)人，并與勞務(wù)費(fèi)掛鉤，對(duì)工作成績(jī)突出的個(gè)人予以全科表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。、監(jiān)測(cè)指標(biāo) 6入中辯 門 清住藥 院醫(yī)證 擇急 潔清院品 癥疾論臨 期診危手潔病病收 病入候病治床術(shù)手處非治重術(shù)手人 歷甲成入病床平出診診優(yōu)與前術(shù)方藥 X 愈病病切術(shù)抗書(shū)級(jí)分占床周均院斷斷良病后術(shù)抗物X好死人口切菌寫病輸醫(yī)使轉(zhuǎn)住診準(zhǔn)準(zhǔn)率理診前菌治科轉(zhuǎn)率 搶甲口藥合案血療用次院斷確確%診斷平藥療指率 % 救級(jí)感物格率率總/率日符率率符均物比≥ 斷標(biāo) % ≤ 愈染成使率%%收%月≤ 合%%合住使例符≥ 合功率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率率院用≥ 合≥ ≥ 率 率 % 率 ≥ 比%%日 率 率 % % ≤ % 例≥ ≥ ≤ %%≥ ≥ ≤ ≤ ≤ ≥ 20 90 85 10 30 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 5 0 標(biāo) 05 5 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：%，完成率70%。 療安全（不良）事件上報(bào)率100% ：住院患者死亡率、2周及30天內(nèi)再住院例數(shù)/術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（見(jiàn)專項(xiàng)記錄本）。7科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄一、手術(shù)例數(shù)：本月科室主要醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)完成情況及分析： 本月主要醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)完成 項(xiàng)，未完成 項(xiàng)；原因分析： 入中辯 門 清住藥 院醫(yī)證 擇急 潔清院品 癥疾論臨 期診危手潔病病收 病入候病治床術(shù)手處非治重術(shù)手人 歷甲成入病床平出診診優(yōu)與前術(shù)方藥X 愈病病切術(shù)抗書(shū)級(jí)分占床周均院斷斷良病后術(shù)抗物X好死人口切菌寫病輸醫(yī)使轉(zhuǎn)住診準(zhǔn)準(zhǔn)率理診前菌治科轉(zhuǎn)率 搶甲口藥合案血療用次院斷確確%診斷平藥療指率 % 救級(jí)感物格率率總/率日符率率≥ 斷符均物比標(biāo) % ≤ 成愈染使率%%收%月≤ 合%%符合住使例≥ 功合率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率≥ ≥ 合率院用≥ 率 率 % 率 ≥ 比%率%日 率 % % ≤ % 例≥ %≥ ≤ %≥ ≥ ≤ ≤ ≥ ≤ 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 60 20 90 85 10 30 標(biāo) 05 5 5 0完成 值 8二、檢查出院病歷評(píng)分，提出主要月份醫(yī)療工作量與質(zhì)量完成情況：出院人數(shù)：缺陷：（抽查45份病歷，每位管床醫(yī)師1份）病人姓名 住院號(hào) 評(píng) 分 主要缺陷及責(zé)任人三、抽查一名醫(yī)師本?？频幕静僮髑闆r并評(píng)分： 姓名： 職稱: 考核項(xiàng)目： 評(píng)分： 扣分原因：四、本月臨床路徑管理： 符合進(jìn)入路徑的病例 例，進(jìn)入路徑 例，完成 例，變異 例，路徑完成率 %。存在問(wèn)題原因分析： 9改進(jìn)措施：五、本月住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理： 住院時(shí)間超過(guò)30天 例。原因分析： 改進(jìn)措施：六、本月手術(shù)質(zhì)量與安全管理情況： 非計(jì)劃再次手術(shù) 例； 手術(shù)并發(fā)癥 例； 術(shù)后感染 例；手術(shù)后死亡 例。原因分析： 改進(jìn)措施：七、本月醫(yī)療安全（不良）事件與投訴情況：醫(yī)療安全（不良）事件例；醫(yī)療投訴 例；醫(yī)療糾紛 例；醫(yī)療差錯(cuò) 例；醫(yī)療事故例。原因分析：（可另頁(yè)附后）改進(jìn)措施： 10八、上月存在問(wèn)題的整改效果：九、本月質(zhì)控小結(jié)： ，出院人數(shù)增加/減少 例；手術(shù)例數(shù)增加/減少 例。 項(xiàng)，未完成 項(xiàng)。 份出院病歷，甲級(jí) 份，乙級(jí) 份，丙級(jí) 份，甲級(jí)率 %。 醫(yī)師 操作，成績(jī)優(yōu)秀/良好/合格/不合格。 例 無(wú) 非計(jì)劃再次手術(shù)/手術(shù)并發(fā)癥/術(shù)后感染/手術(shù)后死亡； 有 醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療/投訴/糾紛/差錯(cuò)/事故例；醫(yī)療安全狀況 項(xiàng)，已整改 項(xiàng)，未改進(jìn) 項(xiàng)。十、針對(duì)以上存在問(wèn)題，提出行之有效的整改措施：十一、本月科主任主持質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議：（包括工作量、質(zhì)量指標(biāo)、病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全）時(shí)間：2013年月日 參加人員： 11內(nèi)容摘質(zhì)控員簽名： 科主任簽名： 2013年上半年質(zhì)132013質(zhì)控工作總結(jié) 14 要 12控工作：總結(jié)