【正文】 與家屬或委托人進行溝通，告知的不得分。術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分， 手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。6實行手術(shù)四級管理制。度。建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。嚴(yán)禁未授權(quán)越級手術(shù)。特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。 未執(zhí)行審批制度不得分五官科科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄二季度（4月）日期： 年 月 日 時間： 時 分地點： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 表1臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表（2季度5月份）（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分質(zhì)量管理20分4科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作1. 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進扣1分3每月底召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作5積極引進新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項目有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分3有代表科室特色及水平的技術(shù)項目加5分表2項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分質(zhì)量管理20分2 有“三基”培訓(xùn)計劃有“三基”培訓(xùn)落實記錄有“三基”操作考核記錄無“三基”無“三基”培訓(xùn)落實記錄扣1分無“三基”6臨床路徑落實規(guī)范 單病種質(zhì)量控制發(fā)生變異病歷要進行登記，病程記錄中要詳細記錄并與醫(yī)囑相符，5危急值管理醫(yī)療文書15分4 有運行病歷自查情況記錄（每月至少10份）有終末病歷自查情況記錄（每月至少10份）無運行病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分無終末病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分6住院病歷書寫規(guī)范單項否決病歷及≤75分病歷不能出科室，病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進行修正。表3項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療服務(wù)規(guī)范20分4有醫(yī)療規(guī)章制度并執(zhí)行有診療常規(guī)并執(zhí)行,有技術(shù)操作規(guī)范并執(zhí)行,有患者入、出重癥監(jiān)護室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范并執(zhí)行.未執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、無患者入、未執(zhí)行患者入、6有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按分級原則用藥，無越級用藥，治療用藥要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分無用藥指征扣1分未按分級原則用藥，有越級用藥扣1分.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物使用率不超過20%，預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分5合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程表4項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分5嚴(yán)格落實臨床用血管理制度病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣3分醫(yī)療核心制度30分5三級查房制度：嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對重點病人進行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄?？浦魅?、副主任醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分5疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分病歷討論未按規(guī)定進行，未記錄于病歷扣2分5會診制度：會診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在24小時內(nèi)完成（平診）急診、會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分病歷中無會診記錄扣2分表5項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療核心制度305死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中 死亡病例未討論扣1分 5首診負(fù)責(zé)制度：落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé) 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分 對疑難病例，對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分5晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時要向值班護士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級醫(yī)師、上級領(lǐng)導(dǎo)請示匯報?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進行交班）交接班重點內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1. 2. 3. 值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣1分表6項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療安全15分6醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差錯及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容： 醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務(wù)科，2嚴(yán)格落實危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強對危重病人、大型手術(shù)病人的管理，并及時填寫危重病人、大型手術(shù)病人報告單、上報醫(yī)務(wù)科對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時上報醫(yī)務(wù)科，2認(rèn)真落實告知制度，充分尊重患者權(quán)益對告知內(nèi)容不全面，5制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時到位 缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣1分科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分表7項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分圍手術(shù)期管理制度10嚴(yán)格落實手術(shù)審查與審批制度術(shù)前討論制度：三、四級手術(shù)要進行術(shù)前討論重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)，填寫《重大手術(shù)審批單》嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生素，Ⅰ類切口不使用或24小時之內(nèi)停用抗生素，Ⅱ類切口48小時內(nèi)停用抗生素，Ⅲ類切口抗生素使用3至7天停藥未落實手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣1分三、四級手術(shù)未進行術(shù)前討論每一例扣1分重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)未填寫《重大手術(shù)申請單》每一例扣1分每月抽查2份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。6術(shù)前：應(yīng)對患者的診斷、手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進行充分評估，特別注重患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實到位，手術(shù)前各項檢查無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通，告知的不得分。表8 項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分考核手術(shù)科室20分和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中,認(rèn)真填報《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險評估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。建立“非計劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通，告知的不得分。術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分， 手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。6實行手術(shù)四級管理制。度。建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。嚴(yán)禁未授權(quán)越級手術(shù)。特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。1未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。 未執(zhí)行審批制度不得分五官科科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄二季度（5月）日期： 年 月 日 時間： 時 分地點： 主持人： 參加人員