【正文】 關系另行排列事件鏈?！　∪绻录溨械哪承┦录?，因受現(xiàn)場技術條件或時間的限制，一時無法查明其產生原因時，仍應當將它們列入事件鏈中，但要在調查結果中注明?！　?．3 事故原因綜合分析　　根據(jù)事故事件鏈中的因果關系，確定其中屬于原因性的事件，并分析和找出促使事故發(fā)生的其他因素。深入分析這些事件和因素，找出導致事故發(fā)生的直接原因和間接原因。查找事故原因的分析工作應當進行到可以提出明確可行的防止類似事故再次發(fā)生的安全措施為止?！　?0．事故結論　　事故結論是對事故調查結果和在調查中確定的各種原因的陳述?！　κ鹿收{查結論的陳述應當是鑒定性的，不必敘述證據(jù)。　　在作結論時，應當綜合各方面調查分析的結果，以調查獲得的各項有證據(jù)的事實為依據(jù)，對事故原因作出系統(tǒng)的、邏輯的、明確的、簡要的表述?！　?1．安全建議　　為了預防同類事故的再次發(fā)生，應當對調查中確定的各種事故原因和影響飛行安全的所有因素，向相關部門提出改進安全的建議。　　提出安全建議與調查工作本身具有同等重要的意義。安全建議是事故調查報告的組成部分?！　√岢龅母黜棸踩ㄗh應當有明確的針對性和改進的目的。建議中一般只提出落實建議的部門和改進要求，建議采取的行動應當是原則性的，不必提出改進行動的具體措施?！　∝撠熓鹿收{查的部門應當跟蹤安全建議的落實情況，并關注相關部門改進措施或方案的可行性和實施效果?！　?2．事故調查報告　　事故調查報告應當由事故調查組組長負責組織完成?！　∈鹿收{查報告應當包括：調查發(fā)現(xiàn)的所有事實，研究分析的結果，確定的事故原因，提出的安全建議，以及調查中運用的新技術。事故調查報告的表述應當完整、準確、清晰。各專業(yè)調查小組應當首先向調查組組長提交一份本小組的調查報告，調查組組長應當在總結和歸納各小組報告的基礎上，編寫事故調查報告。小組報告作為事故調查報告的附件。　　12．1 小組報告　　專業(yè)調查小組職責完成現(xiàn)場調查和專項研究與試驗后，專業(yè)調查小組組長應當組織小組成員對掌握的各種證據(jù)和事實進行認真的研究分析，并完成小組調查報告?！　⌒〗M報告的內容應當包括：　　a．　　　　　本小組負責人和成員的姓名、職務、所屬部門及具體負責的調查工作；　　b．　　　　　本小組調查活動的主要過程；　　c．　　　　　進行調查所獲得的所有事實，不能因認為與事故無關而舍棄某些事實；　　d．　　　　　所進行的各種檢查、鑒定、試驗及其正式報告；　　e．　　　　　分析各種事實與事故的關系；　　f．　　　　　 影響飛行安全的其他因素；　　g．　　　　　調查中尚未解決的問題；　　h．　　　　　調查中采用的新的、有效的調查技術；　　i．　　　　　 安全建議。　　小組報告的草案應當送給小組中的每位成員審閱，并由所有成員簽名?！　≡谛〗M調查中如果存在不同意見，應當將該意見和提出者的姓名、聯(lián)系方法等一并作為小組報告的附件上報，由調查組組長召集有關部門和人員協(xié)商解決?！　?2．2　技術復審會　　各專業(yè)調查小組報告完成后，調查組組長應當主持召開針對小組報告的技術復審會。技術復審會的目的是在編寫事故調查報告前，審查專業(yè)調查小組職責內的所有工作是否都已完成，審查小組報告的的全面性和準確性，解決專業(yè)小組調查中存在的不同意見。技術復審會由各專業(yè)調查小組組長和調查組組長指定的調查人員參加。　　調查組組長可以在技術復審會上組織對事故發(fā)生原因進行討論分析，并征詢對事故調查報告的意見和建議?！　?2．3　事故調查報告　　事故調查組在研究專業(yè)調查小組報告和技術復審會意見的基礎上，完成事故調查報告草案。　　事故調查報告草案應當由事故調查組組長、各專業(yè)調查小組組長簽署。不同意見可以列為事故調查報告草案的附件?！　∈鹿收{查報告草案完成后，由事故調查組組長提交給組織事故調查的部門?！　∈鹿收{查報告應當包括下列基本內容：　　a．　　　　　調查中查明的各種事實；　　b．　　　　　事故原因分析及主要依據(jù)；　　c．　　　　　事故結論；　　d．　　　　　安全建議；　　e．　　　　　各種必要的附件；　　f．　　　　　 調查中尚未解決的問題?！　∈鹿收{查報告的內容和格式見附錄?！　?2．4 征詢意見　　12．4．1國內征詢意見　　事故調查報告草案完成后，組織事故調查的部門可以向下列有關單位和個人征詢意見：　　a．　　　　　參與事故調查的有關單位和個人；　　b．　　　　　與發(fā)生事故有關的當事單位和當事人；　　c．　　　　　事故調查組組長認為必要的其他單位和個人?！　”徽髟円庖姷膰鴥葐挝缓蛡€人應當在收到征詢意見通知后15天內，以書面形式將意見反饋組織事故調查的部門。對事故調查報告草案有不同意見的，應當寫明觀點，并提供相應的證據(jù)。　　12．4．2國外征詢意見　　根據(jù)國際民用航空公約附件13《航空器事故和事故征候調查》或者國際間雙邊協(xié)議的規(guī)定，組織事故調查的部門應當將一份完整的報告草案副本提供給參與事故調查的各國代表，征詢他們對報告的意見，并說明：對報告的任何意見應當在發(fā)出報告之日起的60天內，以書面形式通知組織事故調查的部門，否則，將被視為對報告沒有意見。超過60天期限提出的意見原則上不予接收。提出的意見應當是重要的、原則性的、有嚴重分歧的?！　∩鲜鰧ν饴?lián)絡事宜由民航總局事故調查職能部門和地區(qū)民用航空管理機構負責辦理?！　?2．4．3反饋意見處理　　組織事故調查的部門應當將收到的征詢反饋意見交給事故調查組研究。事故調查組組長應當決定是否對事故調查報告草案進行修改。事故調查報告草案及其修改草案、征詢意見及其采納情況應當一并提交組織事故調查部門的航空安全委員會審議?！　∪缬腥魏蚊黠@的不同意見不能被采納，可將該意見原文的副本作為事故調查報告的附錄。提出意見的部門可通過獲取最終的事故調查報告，了解意見的采納情況。不必專門通知提出意見方?！　?2．5 最終審查　　12．5．1最終審查　　上述工作完成后，組織事故調查部門的航空安全委員會負責對事故調查報告草案進行最終審查。最終審查是對事故調查報告草案進行權威的、全面的、結論性的審查，也是對事故調查工作的全面檢查。　　最終審查會可以采用答辯的方式進行，由事故調查組組長負責說明和解釋事故調查報告草案的內容和調查工作的進行過程，并回答有關問題?！　∽罱K審查會的召開日期、地點、規(guī)模、參加人員由組織審查的部門決定。事故調查報告應當在會議召開前提前送達航空安全委員會委員，以便審查委員對報告進行認真詳細的閱讀?！　〗?jīng)過對審查會提出的意見進行修改后，事故調查報告可以最終定稿?！　?2．5．2報告期限　　事故調查報告應當盡早完成。由地區(qū)管理機構組織的事故調查應當由地區(qū)管理機構在事故發(fā)生后90天內向民航總局提交事故調查報告；由民航總局組織的事故調查應當在事故發(fā)生后120天內由民航總局向國務院或者國務院事故調查主管部門提交事故調查報告。不能按期提交事故調查報告的，應當向接受報告的部門提交書面的情況說明?！　?2．6 事故調查報告的批準和發(fā)布　　由國務院或者國務院授權部門組織的事故調查，事故調查報告由國務院有關部門批準和發(fā)布，民航總局轉發(fā)?！　∮擅窈娇偩只蛘叩貐^(qū)管理機構組織的事故調查，事故調查報告由民航總局批準，并負責統(tǒng)一發(fā)布?！　斪袷貒H民用航空公約附件13的規(guī)定，按時向國際民航組織送交事故調查報告?！妒鹿食醪綀蟾妗窇斪允鹿拾l(fā)生之日起30天內，送交國際民航組織和有關參加事故調查的國家?！妒鹿首罱K報告》和《事故數(shù)據(jù)報告》應當在事故調查結束后盡快送交?！　?3．重新調查和補充調查　　事故調查報告經(jīng)國務院或者民航總局批準，或者由民航總局轉發(fā)后，事故調查即告結束?！　?3．1調查結束前的重新調查和補充調查　　組織事故調查部門的航空安全委員會對事故調查報告草案或者修改草案審議后，可以決定對事故進行重新調查或者補充調查?！　∶窈娇偩謱Φ貐^(qū)管理機構提交的事故調查報告審查后，可以要求組織事故調查的地區(qū)管理機構進行補充調查，也可以由民航總局重新組織調查。　　13．2調查結束后的重新調查和補充調查　　事故調查結束后，發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)，或者發(fā)現(xiàn)原來的證據(jù)存在重大差錯，可能需要推翻原結論或者可能需要對原結論進行重大修改的，經(jīng)批準機關同意，可以進行重新調查或者補充調查?！　√岢鲋匦抡{查或補充調查的單位或個人，應當首先向民航總局事故調查職能部門提出申請，陳述進行重新調查或補充調查的理由，并附上說明發(fā)現(xiàn)新證據(jù)或重大差錯的有關資料。民航總局事故調查職能部門對上述申請進行審理后決定是否進行重新調查或補充調查。如果決定不進行重新調查或補充調查，應當盡快將否決的理由通知申請單位或個人。民航總局事故調查職能部門根據(jù)發(fā)現(xiàn)的新證據(jù)和重大差錯情況，確定重新調查或補充調查的部門、規(guī)模、時間、人員、方式等，調查程序可以參照上述步驟進行，并可根據(jù)需要簡化某些步驟。　　14．事故調查的結尾工作　　事故調查結束后，組織事故調查的部門應當對事故調查工作進行及時的總結，對事故調查的文件、資料、證據(jù)等清理歸檔并永久保存，整理事故調查裝備，清退臨時管轄或租借的設備、工具、資料，保管重要殘骸，深入研究事故調查中的新技術、新方法，進一步分析尚未解決的遺留問題?！　「健′洝　∈鹿收{查報告格式和內容(樣本)　　目的　　此附錄的目的是為了規(guī)范事故調查報告的編寫格式和內容，以方便和統(tǒng)一的方式呈交事故調查報告?！　「袷健　∈鹿收{查報告由標題、概述、正文和附錄四部分組成?！　?．標題　　事故調查報告標題由下列內容順序組成：經(jīng)營人名稱；航空器型號、國籍及注冊號；事故等級?！　?．概述　　在標題之后編寫概述部分，扼要介紹以下各項資料：　　a．　　　　　事故通知，事故調查部門和授權代表的名稱，調查的組織，發(fā)布報告的部門和日期?！　．　　　　　經(jīng)營人名稱，航空器制造廠、型號、國籍及注冊號，發(fā)生事故的地點和日期，任務名稱和性質，人員傷亡和航空器的損失情況，事故等級?！　?．正文　　正文由下列各部分組成：　　a．　　　　　事實情況；　　b．　　　　　分析；　　c．　　　　　結論；　　d．　　　　　安全建議?！　?．附錄　　對于理解報告各部分內容所應當?shù)娜魏纹渌嘘P資料?！　≌膬热荨　?．事實情況　　1．1 飛行經(jīng)過　　對以下資料作簡要敘述：　　a．　　　　　航班號，飛行性質，最后起飛地點和時間，預定著陸地點?！　．　　　　　飛行準備，對飛行和導致事故情況的敘述，如果需要，可以對航跡重要部分進行繪制?！　．　　　　　事故位置(經(jīng)、緯度，標高)，相對于鄰近機場或城鎮(zhèn)、村莊的方位和距離，事故發(fā)生的時間?！　?．2 人員傷亡情況　　用數(shù)字填寫下表：　　傷亡情況　　 空勤組　　 旅客　　 其他　　死亡　　重傷　　輕傷/未傷　　1．3 航空器損壞情況　　簡述航空器因事故而受損壞的情況(機毀、嚴重損壞、輕微損壞、未損壞)?！　?．4 其他損壞　　簡述航空器以外的其他物體因事故所受損壞的情況?！　?．5 人員情況　　a．　　　　　有關飛行機組各成員的資料，包括：年齡、執(zhí)照有效期、技術等級、強制性考核、飛行經(jīng)歷(總飛行小時和各機型飛行小時)以及有關執(zhí)勤時間的資料。　　b．　　　　　如果需要，簡述空勤組其他成員的資歷和經(jīng)驗。　　c．　　　　　簡述與事故有關的其他人員的情況?！　?．6 航空器情況　　a．　　　　　簡述航空器的適航情況及維修情況(包括飛行前或飛行中已知的與事故有關的故障現(xiàn)象)?！　．　　　　　如果需要，簡述航空器性能情況，獲取與事故有關的飛行階段中重量和重心位置情況(如果重量和重心位置不在規(guī)定范圍內，并且與事故有關系，則應當詳細說明)?！　．　　　　　所用燃料種類和品質情況?！　?．7 氣象資料　　a．　　　　　簡述與事故有關的氣象條件，包括預報和實況資料，以及空勤機組獲得氣象資料的情況?！　．　　　　　事故時的自然光照條件(日光、月光、曙光、暮光)?！　?．8 助航設備　　可用助航設備的情況，包括目視和非目視助航設備，如儀表著陸系統(tǒng)、無方向信標導航臺、精密進近雷達、甚高頻全方向無線電指向標、助航燈光系統(tǒng)設備等，以及各設備當時的工作效能?！　?．9 通信　　航空移動和固定通信服務及其工作效能的有關資料。　　1．10 機場情況　　機場及其設施和狀態(tài)的有關資料，如不是機場，則有關起飛或著陸地區(qū)的資料。　　1．11 飛行記錄器　　飛行記錄器在航空器內的安裝位置，回收時的狀況，處理和譯碼情況，及其提供的資料和分析結果?！　?．12 殘骸及碰撞情況　　事故現(xiàn)場的一般情況及殘骸分布形狀；所發(fā)現(xiàn)的材料破損或部件故障。除非是為了說明航空器解體發(fā)生在碰撞之前，一般不需詳細說明碎片的狀態(tài)和位置?？稍诒静糠只蚋戒洸糠种懈揭詧D、表和照片?！　?．13 醫(yī)療和病理資料　　簡述航空醫(yī)學調查結果及其有關數(shù)據(jù)。有關空勤組人員執(zhí)照方面的醫(yī)療資料應當包含在“”中?！　?．14 失火　　如失火，說明失火發(fā)生的時機、起因、性質和所用滅火設備及其效力?！　?．15 救生　　簡述搜尋、撤離和救援情況，空勤組及旅客受傷時的位置，與乘員生存有關的航空器結構損壞情況，如座椅和安全帶的固定等?！　?．16 試驗及研究　　簡述有關試驗和研究的結果?！　?．17 其他資料　　上述各項以外的、需要加以說明的其他與事故有關的資料。　　1．18 新的、有效的調查技術　　如在調查中采用了新的、有效的技術，簡述采用這些技術的理由和主要特點，同時在報告中相應的部分說明其結果?！　?．分析　　只對“事實情況”以及有關確定事故原因和結論的資料作出適當?shù)姆治??！　?．結論　　陳述調查結果和在調查中確定的原因。　　4．安全建議　　簡述為預防事故而提出的任何安全建議。29 / 2