【正文】 關(guān)系另行排列事件鏈?！　∪绻录溨械哪承┦录?，因受現(xiàn)場技術(shù)條件或時(shí)間的限制，一時(shí)無法查明其產(chǎn)生原因時(shí)，仍應(yīng)當(dāng)將它們列入事件鏈中，但要在調(diào)查結(jié)果中注明?！　?．3 事故原因綜合分析　　根據(jù)事故事件鏈中的因果關(guān)系，確定其中屬于原因性的事件，并分析和找出促使事故發(fā)生的其他因素。深入分析這些事件和因素，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因和間接原因。查找事故原因的分析工作應(yīng)當(dāng)進(jìn)行到可以提出明確可行的防止類似事故再次發(fā)生的安全措施為止?！　?0．事故結(jié)論　　事故結(jié)論是對(duì)事故調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的各種原因的陳述?！　?duì)事故調(diào)查結(jié)論的陳述應(yīng)當(dāng)是鑒定性的，不必?cái)⑹鲎C據(jù)?！　≡谧鹘Y(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合各方面調(diào)查分析的結(jié)果，以調(diào)查獲得的各項(xiàng)有證據(jù)的事實(shí)為依據(jù)，對(duì)事故原因作出系統(tǒng)的、邏輯的、明確的、簡要的表述?！　?1．安全建議　　為了預(yù)防同類事故的再次發(fā)生，應(yīng)當(dāng)對(duì)調(diào)查中確定的各種事故原因和影響飛行安全的所有因素，向相關(guān)部門提出改進(jìn)安全的建議?！　√岢霭踩ㄗh與調(diào)查工作本身具有同等重要的意義。安全建議是事故調(diào)查報(bào)告的組成部分?！　√岢龅母黜?xiàng)安全建議應(yīng)當(dāng)有明確的針對(duì)性和改進(jìn)的目的。建議中一般只提出落實(shí)建議的部門和改進(jìn)要求，建議采取的行動(dòng)應(yīng)當(dāng)是原則性的，不必提出改進(jìn)行動(dòng)的具體措施?！　∝?fù)責(zé)事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)跟蹤安全建議的落實(shí)情況，并關(guān)注相關(guān)部門改進(jìn)措施或方案的可行性和實(shí)施效果?！　?2．事故調(diào)查報(bào)告　　事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組組長負(fù)責(zé)組織完成?！　∈鹿收{(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：調(diào)查發(fā)現(xiàn)的所有事實(shí)，研究分析的結(jié)果，確定的事故原因，提出的安全建議，以及調(diào)查中運(yùn)用的新技術(shù)。事故調(diào)查報(bào)告的表述應(yīng)當(dāng)完整、準(zhǔn)確、清晰。各專業(yè)調(diào)查小組應(yīng)當(dāng)首先向調(diào)查組組長提交一份本小組的調(diào)查報(bào)告，調(diào)查組組長應(yīng)當(dāng)在總結(jié)和歸納各小組報(bào)告的基礎(chǔ)上，編寫事故調(diào)查報(bào)告。小組報(bào)告作為事故調(diào)查報(bào)告的附件。　　12．1 小組報(bào)告　　專業(yè)調(diào)查小組職責(zé)完成現(xiàn)場調(diào)查和專項(xiàng)研究與試驗(yàn)后，專業(yè)調(diào)查小組組長應(yīng)當(dāng)組織小組成員對(duì)掌握的各種證據(jù)和事實(shí)進(jìn)行認(rèn)真的研究分析，并完成小組調(diào)查報(bào)告?！　⌒〗M報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：　　a．　　　　　本小組負(fù)責(zé)人和成員的姓名、職務(wù)、所屬部門及具體負(fù)責(zé)的調(diào)查工作；　　b．　　　　　本小組調(diào)查活動(dòng)的主要過程；　　c．　　　　　進(jìn)行調(diào)查所獲得的所有事實(shí)，不能因認(rèn)為與事故無關(guān)而舍棄某些事實(shí)；　　d．　　　　　所進(jìn)行的各種檢查、鑒定、試驗(yàn)及其正式報(bào)告；　　e．　　　　　分析各種事實(shí)與事故的關(guān)系；　　f．　　　　　 影響飛行安全的其他因素；　　g．　　　　　調(diào)查中尚未解決的問題；　　h．　　　　　調(diào)查中采用的新的、有效的調(diào)查技術(shù)；　　i．　　　　　 安全建議?！　⌒〗M報(bào)告的草案應(yīng)當(dāng)送給小組中的每位成員審閱，并由所有成員簽名。　　在小組調(diào)查中如果存在不同意見，應(yīng)當(dāng)將該意見和提出者的姓名、聯(lián)系方法等一并作為小組報(bào)告的附件上報(bào)，由調(diào)查組組長召集有關(guān)部門和人員協(xié)商解決。　　12．2　技術(shù)復(fù)審會(huì)　　各專業(yè)調(diào)查小組報(bào)告完成后，調(diào)查組組長應(yīng)當(dāng)主持召開針對(duì)小組報(bào)告的技術(shù)復(fù)審會(huì)。技術(shù)復(fù)審會(huì)的目的是在編寫事故調(diào)查報(bào)告前，審查專業(yè)調(diào)查小組職責(zé)內(nèi)的所有工作是否都已完成，審查小組報(bào)告的的全面性和準(zhǔn)確性，解決專業(yè)小組調(diào)查中存在的不同意見。技術(shù)復(fù)審會(huì)由各專業(yè)調(diào)查小組組長和調(diào)查組組長指定的調(diào)查人員參加。　　調(diào)查組組長可以在技術(shù)復(fù)審會(huì)上組織對(duì)事故發(fā)生原因進(jìn)行討論分析，并征詢對(duì)事故調(diào)查報(bào)告的意見和建議。　　12．3　事故調(diào)查報(bào)告　　事故調(diào)查組在研究專業(yè)調(diào)查小組報(bào)告和技術(shù)復(fù)審會(huì)意見的基礎(chǔ)上，完成事故調(diào)查報(bào)告草案?！　∈鹿收{(diào)查報(bào)告草案應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組組長、各專業(yè)調(diào)查小組組長簽署。不同意見可以列為事故調(diào)查報(bào)告草案的附件。　　事故調(diào)查報(bào)告草案完成后，由事故調(diào)查組組長提交給組織事故調(diào)查的部門?！　∈鹿收{(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列基本內(nèi)容：　　a．　　　　　調(diào)查中查明的各種事實(shí)；　　b．　　　　　事故原因分析及主要依據(jù)；　　c．　　　　　事故結(jié)論；　　d．　　　　　安全建議；　　e．　　　　　各種必要的附件；　　f．　　　　　 調(diào)查中尚未解決的問題?！　∈鹿收{(diào)查報(bào)告的內(nèi)容和格式見附錄?！　?2．4 征詢意見　　12．4．1國內(nèi)征詢意見　　事故調(diào)查報(bào)告草案完成后，組織事故調(diào)查的部門可以向下列有關(guān)單位和個(gè)人征詢意見：　　a．　　　　　參與事故調(diào)查的有關(guān)單位和個(gè)人；　　b．　　　　　與發(fā)生事故有關(guān)的當(dāng)事單位和當(dāng)事人；　　c．　　　　　事故調(diào)查組組長認(rèn)為必要的其他單位和個(gè)人?！　”徽髟円庖姷膰鴥?nèi)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)在收到征詢意見通知后15天內(nèi)，以書面形式將意見反饋組織事故調(diào)查的部門。對(duì)事故調(diào)查報(bào)告草案有不同意見的，應(yīng)當(dāng)寫明觀點(diǎn)，并提供相應(yīng)的證據(jù)?！　?2．4．2國外征詢意見　　根據(jù)國際民用航空公約附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》或者國際間雙邊協(xié)議的規(guī)定，組織事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)將一份完整的報(bào)告草案副本提供給參與事故調(diào)查的各國代表，征詢他們對(duì)報(bào)告的意見，并說明：對(duì)報(bào)告的任何意見應(yīng)當(dāng)在發(fā)出報(bào)告之日起的60天內(nèi)，以書面形式通知組織事故調(diào)查的部門，否則，將被視為對(duì)報(bào)告沒有意見。超過60天期限提出的意見原則上不予接收。提出的意見應(yīng)當(dāng)是重要的、原則性的、有嚴(yán)重分歧的。　　上述對(duì)外聯(lián)絡(luò)事宜由民航總局事故調(diào)查職能部門和地區(qū)民用航空管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。　　12．4．3反饋意見處理　　組織事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)將收到的征詢反饋意見交給事故調(diào)查組研究。事故調(diào)查組組長應(yīng)當(dāng)決定是否對(duì)事故調(diào)查報(bào)告草案進(jìn)行修改。事故調(diào)查報(bào)告草案及其修改草案、征詢意見及其采納情況應(yīng)當(dāng)一并提交組織事故調(diào)查部門的航空安全委員會(huì)審議。　　如有任何明顯的不同意見不能被采納，可將該意見原文的副本作為事故調(diào)查報(bào)告的附錄。提出意見的部門可通過獲取最終的事故調(diào)查報(bào)告，了解意見的采納情況。不必專門通知提出意見方?！　?2．5 最終審查　　12．5．1最終審查　　上述工作完成后，組織事故調(diào)查部門的航空安全委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)事故調(diào)查報(bào)告草案進(jìn)行最終審查。最終審查是對(duì)事故調(diào)查報(bào)告草案進(jìn)行權(quán)威的、全面的、結(jié)論性的審查，也是對(duì)事故調(diào)查工作的全面檢查。　　最終審查會(huì)可以采用答辯的方式進(jìn)行，由事故調(diào)查組組長負(fù)責(zé)說明和解釋事故調(diào)查報(bào)告草案的內(nèi)容和調(diào)查工作的進(jìn)行過程，并回答有關(guān)問題?！　∽罱K審查會(huì)的召開日期、地點(diǎn)、規(guī)模、參加人員由組織審查的部門決定。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)在會(huì)議召開前提前送達(dá)航空安全委員會(huì)委員，以便審查委員對(duì)報(bào)告進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)的閱讀?！　〗?jīng)過對(duì)審查會(huì)提出的意見進(jìn)行修改后，事故調(diào)查報(bào)告可以最終定稿?！　?2．5．2報(bào)告期限　　事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)盡早完成。由地區(qū)管理機(jī)構(gòu)組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)由地區(qū)管理機(jī)構(gòu)在事故發(fā)生后90天內(nèi)向民航總局提交事故調(diào)查報(bào)告；由民航總局組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后120天內(nèi)由民航總局向國務(wù)院或者國務(wù)院事故調(diào)查主管部門提交事故調(diào)查報(bào)告。不能按期提交事故調(diào)查報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)向接受報(bào)告的部門提交書面的情況說明?！　?2．6 事故調(diào)查報(bào)告的批準(zhǔn)和發(fā)布　　由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)部門組織的事故調(diào)查，事故調(diào)查報(bào)告由國務(wù)院有關(guān)部門批準(zhǔn)和發(fā)布，民航總局轉(zhuǎn)發(fā)。　　由民航總局或者地區(qū)管理機(jī)構(gòu)組織的事故調(diào)查，事故調(diào)查報(bào)告由民航總局批準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)統(tǒng)一發(fā)布?！　?yīng)當(dāng)遵守國際民用航空公約附件13的規(guī)定，按時(shí)向國際民航組織送交事故調(diào)查報(bào)告?！妒鹿食醪綀?bào)告》應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起30天內(nèi)，送交國際民航組織和有關(guān)參加事故調(diào)查的國家?！妒鹿首罱K報(bào)告》和《事故數(shù)據(jù)報(bào)告》應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查結(jié)束后盡快送交?！　?3．重新調(diào)查和補(bǔ)充調(diào)查　　事故調(diào)查報(bào)告經(jīng)國務(wù)院或者民航總局批準(zhǔn)，或者由民航總局轉(zhuǎn)發(fā)后，事故調(diào)查即告結(jié)束。　　13．1調(diào)查結(jié)束前的重新調(diào)查和補(bǔ)充調(diào)查　　組織事故調(diào)查部門的航空安全委員會(huì)對(duì)事故調(diào)查報(bào)告草案或者修改草案審議后，可以決定對(duì)事故進(jìn)行重新調(diào)查或者補(bǔ)充調(diào)查?！　∶窈娇偩謱?duì)地區(qū)管理機(jī)構(gòu)提交的事故調(diào)查報(bào)告審查后，可以要求組織事故調(diào)查的地區(qū)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查，也可以由民航總局重新組織調(diào)查?！　?3．2調(diào)查結(jié)束后的重新調(diào)查和補(bǔ)充調(diào)查　　事故調(diào)查結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)，或者發(fā)現(xiàn)原來的證據(jù)存在重大差錯(cuò)，可能需要推翻原結(jié)論或者可能需要對(duì)原結(jié)論進(jìn)行重大修改的，經(jīng)批準(zhǔn)機(jī)關(guān)同意，可以進(jìn)行重新調(diào)查或者補(bǔ)充調(diào)查。　　提出重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查的單位或個(gè)人，應(yīng)當(dāng)首先向民航總局事故調(diào)查職能部門提出申請(qǐng)，陳述進(jìn)行重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查的理由，并附上說明發(fā)現(xiàn)新證據(jù)或重大差錯(cuò)的有關(guān)資料。民航總局事故調(diào)查職能部門對(duì)上述申請(qǐng)進(jìn)行審理后決定是否進(jìn)行重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查。如果決定不進(jìn)行重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查，應(yīng)當(dāng)盡快將否決的理由通知申請(qǐng)單位或個(gè)人。民航總局事故調(diào)查職能部門根據(jù)發(fā)現(xiàn)的新證據(jù)和重大差錯(cuò)情況，確定重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查的部門、規(guī)模、時(shí)間、人員、方式等，調(diào)查程序可以參照上述步驟進(jìn)行，并可根據(jù)需要簡化某些步驟?！　?4．事故調(diào)查的結(jié)尾工作　　事故調(diào)查結(jié)束后，組織事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)行及時(shí)的總結(jié)，對(duì)事故調(diào)查的文件、資料、證據(jù)等清理歸檔并永久保存，整理事故調(diào)查裝備，清退臨時(shí)管轄或租借的設(shè)備、工具、資料，保管重要?dú)埡?，深入研究事故調(diào)查中的新技術(shù)、新方法，進(jìn)一步分析尚未解決的遺留問題?！　「健′洝　∈鹿收{(diào)查報(bào)告格式和內(nèi)容(樣本)　　目的　　此附錄的目的是為了規(guī)范事故調(diào)查報(bào)告的編寫格式和內(nèi)容，以方便和統(tǒng)一的方式呈交事故調(diào)查報(bào)告?！　「袷健　∈鹿收{(diào)查報(bào)告由標(biāo)題、概述、正文和附錄四部分組成。　　1．標(biāo)題　　事故調(diào)查報(bào)告標(biāo)題由下列內(nèi)容順序組成：經(jīng)營人名稱；航空器型號(hào)、國籍及注冊號(hào)；事故等級(jí)?！　?．概述　　在標(biāo)題之后編寫概述部分，扼要介紹以下各項(xiàng)資料：　　a．　　　　　事故通知，事故調(diào)查部門和授權(quán)代表的名稱，調(diào)查的組織，發(fā)布報(bào)告的部門和日期。　　b．　　　　　經(jīng)營人名稱，航空器制造廠、型號(hào)、國籍及注冊號(hào)，發(fā)生事故的地點(diǎn)和日期，任務(wù)名稱和性質(zhì)，人員傷亡和航空器的損失情況，事故等級(jí)?！　?．正文　　正文由下列各部分組成：　　a．　　　　　事實(shí)情況；　　b．　　　　　分析；　　c．　　　　　結(jié)論；　　d．　　　　　安全建議?！　?．附錄　　對(duì)于理解報(bào)告各部分內(nèi)容所應(yīng)當(dāng)?shù)娜魏纹渌嘘P(guān)資料?！　≌膬?nèi)容　　1．事實(shí)情況　　1．1 飛行經(jīng)過　　對(duì)以下資料作簡要敘述：　　a．　　　　　航班號(hào)，飛行性質(zhì)，最后起飛地點(diǎn)和時(shí)間，預(yù)定著陸地點(diǎn)?！　．　　　　　飛行準(zhǔn)備，對(duì)飛行和導(dǎo)致事故情況的敘述，如果需要，可以對(duì)航跡重要部分進(jìn)行繪制?！　．　　　　　事故位置(經(jīng)、緯度，標(biāo)高)，相對(duì)于鄰近機(jī)場或城鎮(zhèn)、村莊的方位和距離，事故發(fā)生的時(shí)間?！　?．2 人員傷亡情況　　用數(shù)字填寫下表：　　傷亡情況　　 空勤組　　 旅客　　 其他　　死亡　　重傷　　輕傷/未傷　　1．3 航空器損壞情況　　簡述航空器因事故而受損壞的情況(機(jī)毀、嚴(yán)重?fù)p壞、輕微損壞、未損壞)?！　?．4 其他損壞　　簡述航空器以外的其他物體因事故所受損壞的情況?！　?．5 人員情況　　a．　　　　　有關(guān)飛行機(jī)組各成員的資料，包括：年齡、執(zhí)照有效期、技術(shù)等級(jí)、強(qiáng)制性考核、飛行經(jīng)歷(總飛行小時(shí)和各機(jī)型飛行小時(shí))以及有關(guān)執(zhí)勤時(shí)間的資料。　　b．　　　　　如果需要，簡述空勤組其他成員的資歷和經(jīng)驗(yàn)?！　．　　　　　簡述與事故有關(guān)的其他人員的情況?！　?．6 航空器情況　　a．　　　　　簡述航空器的適航情況及維修情況(包括飛行前或飛行中已知的與事故有關(guān)的故障現(xiàn)象)?！　．　　　　　如果需要，簡述航空器性能情況，獲取與事故有關(guān)的飛行階段中重量和重心位置情況(如果重量和重心位置不在規(guī)定范圍內(nèi)，并且與事故有關(guān)系，則應(yīng)當(dāng)詳細(xì)說明)?！　．　　　　　所用燃料種類和品質(zhì)情況?！　?．7 氣象資料　　a．　　　　　簡述與事故有關(guān)的氣象條件，包括預(yù)報(bào)和實(shí)況資料，以及空勤機(jī)組獲得氣象資料的情況?！　．　　　　　事故時(shí)的自然光照條件(日光、月光、曙光、暮光)?！　?．8 助航設(shè)備　　可用助航設(shè)備的情況，包括目視和非目視助航設(shè)備，如儀表著陸系統(tǒng)、無方向信標(biāo)導(dǎo)航臺(tái)、精密進(jìn)近雷達(dá)、甚高頻全方向無線電指向標(biāo)、助航燈光系統(tǒng)設(shè)備等，以及各設(shè)備當(dāng)時(shí)的工作效能?！　?．9 通信　　航空移動(dòng)和固定通信服務(wù)及其工作效能的有關(guān)資料。　　1．10 機(jī)場情況　　機(jī)場及其設(shè)施和狀態(tài)的有關(guān)資料，如不是機(jī)場，則有關(guān)起飛或著陸地區(qū)的資料。　　1．11 飛行記錄器　　飛行記錄器在航空器內(nèi)的安裝位置，回收時(shí)的狀況，處理和譯碼情況，及其提供的資料和分析結(jié)果?！　?．12 殘骸及碰撞情況　　事故現(xiàn)場的一般情況及殘骸分布形狀；所發(fā)現(xiàn)的材料破損或部件故障。除非是為了說明航空器解體發(fā)生在碰撞之前，一般不需詳細(xì)說明碎片的狀態(tài)和位置?？稍诒静糠只蚋戒洸糠种懈揭詧D、表和照片?！　?．13 醫(yī)療和病理資料　　簡述航空醫(yī)學(xué)調(diào)查結(jié)果及其有關(guān)數(shù)據(jù)。有關(guān)空勤組人員執(zhí)照方面的醫(yī)療資料應(yīng)當(dāng)包含在“”中?！　?．14 失火　　如失火，說明失火發(fā)生的時(shí)機(jī)、起因、性質(zhì)和所用滅火設(shè)備及其效力?！　?．15 救生　　簡述搜尋、撤離和救援情況，空勤組及旅客受傷時(shí)的位置，與乘員生存有關(guān)的航空器結(jié)構(gòu)損壞情況，如座椅和安全帶的固定等?！　?．16 試驗(yàn)及研究　　簡述有關(guān)試驗(yàn)和研究的結(jié)果?！　?．17 其他資料　　上述各項(xiàng)以外的、需要加以說明的其他與事故有關(guān)的資料?！　?．18 新的、有效的調(diào)查技術(shù)　　如在調(diào)查中采用了新的、有效的技術(shù)，簡述采用這些技術(shù)的理由和主要特點(diǎn)，同時(shí)在報(bào)告中相應(yīng)的部分說明其結(jié)果?！　?．分析　　只對(duì)“事實(shí)情況”以及有關(guān)確定事故原因和結(jié)論的資料作出適當(dāng)?shù)姆治觥！　?．結(jié)論　　陳述調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的原因?！　?．安全建議　　簡述為預(yù)防事故而提出的任何安全建議。29 / 2