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民用航空器飛行事故調查程序(存儲版)

2025-08-29 01:57上一頁面

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【正文】 、雷達、目擊者等提供的數據,計算并繪制飛行軌跡圖,將調查獲得的有關信息標注在有時間和位置基準的飛行軌跡圖上,或者將上述信息按事故發(fā)生發(fā)展歷程排列,為事故分析工作提供一個描述事故發(fā)生、發(fā)展過程的可見、完整、有序的事故過程圖。深入分析這些事件和因素,找出導致事故發(fā)生的直接原因和間接原因。  提出的各項安全建議應當有明確的針對性和改進的目的?! ?2.1 小組報告  專業(yè)調查小組職責完成現場調查和專項研究與試驗后,專業(yè)調查小組組長應當組織小組成員對掌握的各種證據和事實進行認真的研究分析,并完成小組調查報告?! ?2.3 事故調查報告  事故調查組在研究專業(yè)調查小組報告和技術復審會意見的基礎上,完成事故調查報告草案。對事故調查報告草案有不同意見的,應當寫明觀點,并提供相應的證據。  如有任何明顯的不同意見不能被采納,可將該意見原文的副本作為事故調查報告的附錄?! 〗涍^對審查會提出的意見進行修改后,事故調查報告可以最終定稿?!妒鹿首罱K報告》和《事故數據報告》應當在事故調查結束后盡快送交。民航總局事故調查職能部門根據發(fā)現的新證據和重大差錯情況,確定重新調查或補充調查的部門、規(guī)模、時間、人員、方式等,調查程序可以參照上述步驟進行,并可根據需要簡化某些步驟?! ?.附錄  對于理解報告各部分內容所應當的任何其他有關資料。  c.     簡述與事故有關的其他人員的情況?! ?.10 機場情況  機場及其設施和狀態(tài)的有關資料,如不是機場,則有關起飛或著陸地區(qū)的資料?! ?.15 救生  簡述搜尋、撤離和救援情況,空勤組及旅客受傷時的位置,與乘員生存有關的航空器結構損壞情況,如座椅和安全帶的固定等?! ?.安全建議  簡述為預防事故而提出的任何安全建議。有關空勤組人員執(zhí)照方面的醫(yī)療資料應當包含在“”中。  1.8 助航設備  可用助航設備的情況,包括目視和非目視助航設備,如儀表著陸系統(tǒng)、無方向信標導航臺、精密進近雷達、甚高頻全方向無線電指向標、助航燈光系統(tǒng)設備等,以及各設備當時的工作效能?! ?.5 人員情況  a.     有關飛行機組各成員的資料,包括:年齡、執(zhí)照有效期、技術等級、強制性考核、飛行經歷(總飛行小時和各機型飛行小時)以及有關執(zhí)勤時間的資料?! .     經營人名稱,航空器制造廠、型號、國籍及注冊號,發(fā)生事故的地點和日期,任務名稱和性質,人員傷亡和航空器的損失情況,事故等級。民航總局事故調查職能部門對上述申請進行審理后決定是否進行重新調查或補充調查。  應當遵守國際民用航空公約附件13的規(guī)定,按時向國際民航組織送交事故調查報告。  最終審查會的召開日期、地點、規(guī)模、參加人員由組織審查的部門決定。事故調查組組長應當決定是否對事故調查報告草案進行修改?! ?2.4 征詢意見  12.4.1國內征詢意見  事故調查報告草案完成后,組織事故調查的部門可以向下列有關單位和個人征詢意見:  a.     參與事故調查的有關單位和個人;  b.     與發(fā)生事故有關的當事單位和當事人;  c.     事故調查組組長認為必要的其他單位和個人。技術復審會由各專業(yè)調查小組組長和調查組組長指定的調查人員參加。各專業(yè)調查小組應當首先向調查組組長提交一份本小組的調查報告,調查組組長應當在總結和歸納各小組報告的基礎上,編寫事故調查報告?! √岢霭踩ㄗh與調查工作本身具有同等重要的意義?! ∪绻录溨械哪承┦录?,因受現場技術條件或時間的限制,一時無法查明其產生原因時,仍應當將它們列入事件鏈中,但要在調查結果中注明?! 斢涗浉黜椖M試驗的條件,分析其與實際情況的差異,并說明這些差異對分析結果的影響。  8.6 機械設備殘骸試驗分析  通過對儀表、電子、電氣等機械設備殘骸的外觀檢查、分解檢查、測量、測試、臺架試驗等,判斷事故發(fā)生過程中這些設備的工作狀態(tài),確定機載設備在航空器系統(tǒng)中是否存在故障或失效,分析故障或失效的產生原因,研究故障或失效在事故發(fā)生、發(fā)展過程的影響和作用?! C體殘骸分析應當先判明初始破壞位置,然后檢查該部位的變形、斷裂、斷口和痕跡等情況,確定破壞時的載荷特征及量值(拉伸、壓縮、彎曲、扭轉、變形),以及與相鄰部位或相關破壞之間的關系,進一步確定這些破壞產生的原因和順序,從而確定初始破壞件?! 獪蕚湓摍C型上包含非遺失性存儲器的機載設備清單。監(jiān)聽分析要用復制帶進行,并整理出艙音記錄的文字資料。整個試驗過程應當由事故調查組組長指派的調查組成員參與和監(jiān)督,并應當注意以下事項:  a.     專項試驗、驗證調查應當在指定的機構進行,使用合格的設備,由專業(yè)人員進行操作;  b.     試驗前,調查員應當與試驗人員共同擬定試驗方案,做好各項技術準備和安全防范工作;  c.     試驗過程中應當采用攝像、拍照、筆錄等方法記錄試驗中的重要、關鍵步驟及現象;  d.     試驗環(huán)境盡可能模擬事故時的條件和狀態(tài);  e.     試驗使用的殘骸件應當妥善保管,盡量不采取破壞性的試驗方法,保持其事故時的狀態(tài),以便后續(xù)工作使用;  f.      試驗人員應當真實、詳細地記錄試驗的每一步驟、現象和結果,并寫出試驗分析報告,試驗報告應當由操作人、負責人和事故調查員共同簽署;  g.     試驗結束后,調查員應當將試驗件、報告、資料、數據等收集帶回;  h.     依據《民用航空器飛行事故調查規(guī)定》,有關試驗的一切方案、過程、數據、結論完全歸事故調查組所有,參加實驗的單位和個人不得向任何單位、個人或公眾傳播?! ?.14.2 救援工作調查  a.     調查救援單位得到事故通知的時間、手段及救援指令的下達方式?! ?.13 外來干擾調查  a.     檢查航空器殘骸、機載貨物、郵件、行李等物品,提取適當部位的殘骸進行理化檢驗,并根據飛行記錄器和空管通話錄音等,判斷航空器是否發(fā)生爆炸破壞,或者受到火器襲擊?! ?.11.4 飛機除冰調查  調查除冰液、除冰設備和除冰效果幾使用情況。根據事故的基本情況和調查的需要打印輸出分析參數,并繪參數曲線,編寫譯碼分析的初步報告?! ?.8.3 空管設備的調查  調查在本次飛行中,空中交通管制所使用的通信、導航、航管雷達系統(tǒng)等設備是否經過合格審定,能否滿足本次空中交通管制的需要,設備工作是否正常。  7.8 空中交通管理調查  7.8.1 空地通話錄音和雷達錄像的調查  安排專人啟封和拷貝空地通話錄音帶和雷達錄像。  b.     異常情況發(fā)生時的現象?! .     看到的航空器飛行情況(高度、航向、姿態(tài)、不正?,F象等)。調查人員不得根據自己的判斷任意取舍證人證詞。  7.5.2 證人調查的基本原則  a.     事故發(fā)生后應當盡快獲得證人的陳述材料。事故調查結束后,殘骸應當妥善保管,特別是重要殘骸,要統(tǒng)一保管在事故調查部門指定的單位或機構。處理時不應當改變其原始狀態(tài)。殘骸收集過程中應當記錄其來歷和接收時的狀態(tài),注意避免殘骸的二次損壞?! ?.4.9 非遺失性存儲器的收集  按照該航空器制造廠商提供的機載非遺失性存儲器清單收集有關的機載設備的殘骸,并測量和記錄殘骸的損壞情況、現場位置,以及與其有關的系統(tǒng)和部件的狀況。記錄器的搜尋和保護必須在專業(yè)人員的參與或監(jiān)督下完成?! .     測量、記錄航空器各操縱系統(tǒng)和起落架系統(tǒng)的工作情況及其活動部分的相對位置、儀表指示等。參見附圖三?! ?.4.4 繪制事故現場殘骸分布圖  7.4.4.1 內容  a.     事故現場的地形地貌;  b.     最初碰地點、墜地(水)點及各種痕跡;  c.     航空器及其主要部件、附件、發(fā)動機位置;  d.     遇難及幸存人員位置;  e.     航跡上的主要散落物;  f.      圖例和說明。測定事故發(fā)生地區(qū)可能與事故的發(fā)生有聯系的地形、地物、地貌和環(huán)境特征?! .     當事故發(fā)生在城市區(qū)域時,現場可能會有撞斷的電力線、泄漏的石油和天然氣等,還會有受撞擊破壞的建筑物,應當要由專家對現場的危險性作出評估并采取必要的防護措施?! ?.3 事故現場的安全防護  事故調查組應當了解事故現場的潛在危險,如果懷疑現場存在某種危害安全的危險時,應當取得有關專家的支持,采取必要的防護措施。   現場情況的匯總  現場負責部門應當及時收集和整理現場應急救援和保護的有關情況,準備向事故調查匯報?! ?危險品防護  現場救援人員懷疑現場有放射性物質、易燃易爆品、腐蝕性液體、有害氣體、有害生物制品、有毒物質或者接到有關懷疑情況的報告,應當設置專門警戒,注意安全防護,并及時安排專業(yè)人員予以確認和處理。  最初的救援工作一經完成,救援人員不應再進入事故現場?! ?.8 信息渠道的暢通  在事故信息的獲取、證實、報告、通知的整個傳遞過程中,發(fā)出和接收信息的部門和個人都應注意取得對方有效的聯系方式,保證信息渠道的雙向暢通。  得到通知的單位應安排專人值班、確定聯系人和聯系電話,隨時與總局事故調查職能部門保持聯系,作好應急處置和參加事故調查的各項準備。一旦獲得新的信息,應立即再次通知或報告有關部門。事故發(fā)生所在地的民航地區(qū)管理機構負責組織。  4.4.3 空管小組職責  a.     調查空中交通管制情況,整理通話記錄和雷達記錄;  b.     調查空中交通管制員的資格和管制工作情況;  c.     調查導航和通信設備的運行情況;  d.     調查與本次飛行有關的所有航行資料;  e.     調查有關的氣象情況;  f.      調查當事人及目擊證人;  g.     提交小組調查報告及原始記錄、證據、資料等。通常包括的專業(yè)調查小組有:  a.     行小組;  b.     空管小組;  c.     適航小組;  d.     飛行記錄器小組;  e.     公安小組;  f.      運輸小組;  g.     綜合小組?! ⊥鈬窈胶娇掌髟谖覈硟劝l(fā)生飛行事故,經民航總局批準,航空器的登記國、經營人國、設計國、制造國可以派出代表和顧問參加中國組織的事故調查?! ∮擅窈娇偩纸M織的事故調查,事故發(fā)生地的地區(qū)管理機構和發(fā)生事故單位所在地的地區(qū)管理機構,應當根據民航總局的要求派人參加調查?! ?.5 事故調查裝備  組織事故調查的部門應當配備必要的事故調查裝備,保證事故調查工作的順利進行?! 『娇掌鬟\行過程中發(fā)生相撞,不論損失架數多少,一律按一次飛行事故計算?! ?.2.2 客觀調查原則  事故調查必須堅持實事求是的原則,客觀、公正、科學地進行,不得帶有主觀傾向性。民用航空器飛行事故調查程序狀態(tài):有效 發(fā)布日期:20000101 生效日期: 20000101發(fā)布部門: 中國民航總局 發(fā)布文號:   3.2 事故調查的原則  3.2.1 獨立調查原則  事故調查必須獨立進行,任何部門和個人不得干擾、阻礙調查工作?! . 最大起飛重量50000kg以上的航空器一般損壞,其修復費用超過事故當時同型或同類可比新航空器價格的5%(含)者。新聞工作者、律師和保險公司工作人員不得參加事故調查任何階段的工作或者會議?! ?.事故調查的組織  4.1 事故調查的組織實施  4.1.1 由民航總局負責組織的調查  由民航總局負責組織調查的事故包括:  a.國務院授權民航總局調查的特別重大飛行事故;  b.外國民用航空器在外國境內發(fā)生的事故,但由國務院或者國務院授權其他部門組織調查的除外;  c.運輸飛行重大飛行事故。  在我國登記、經營的民用航空器在境外發(fā)生飛行事故,但事故地點不在某一國家、某一地區(qū)境內的,由民航總局組織事故調查,也可以部分或者全部委托別國進行調查。  事故調查組長可以根據調查工作的需要,組成若干專業(yè)調查小組。   適航小組職責  a. 調查航空器適航狀況;  b. 調查航空器損壞情況;  c. 調查維修單位和維修人員的資格和維修工作;  d. 繪制殘骸分布圖;  e. 組織和參與專項試驗和查證工作;  f.  調查當事人及目擊證人;  g. 航空器失效件分析;  h. 提交小組調查報告及原始記錄、證據、資料等?! ≡摻M可由當地政府及事發(fā)單位參加?! ⊥ㄖ驁蟾娴男畔翰积R全時,可以進一步收集和補充信息,但不得因此而延誤通知或報告的時間?! ∶窈娇偩质鹿收{查職能部門如果從民航以外的其他渠道獲得事故發(fā)生的信息,應及時通知事故發(fā)生所在地和事故航空器經營人所在地民用航空管理機構的航空安全主管部門?! ∷蟹獯娴奈募?、樣品、工具、設備、影像和技術資料等未經事故調查組批準,不得啟封?! ∫驌尵热藛T、保護財產、防火滅火等需要移動航空器殘骸或者現場物件的,應當做出標記,繪制現場簡圖,寫出書面記錄,并進行拍照和錄像,記錄移動前航空器殘骸或者現場物件的原來位置和狀態(tài),并保持現場痕跡和物證。在現場保護工作中,現場負責人應當派專人監(jiān)護駕駛艙,直至向事故調查組移交?! ?補充報告  在事故現場應急救援和保護過程中,如果發(fā)現新的事故信息,應當按照事故信息通報的有關要求及時進行補充報告。  c.     收集事故調查組到達前各方收集的證據,接收、復制有關部門和個人拍攝的現場照片、錄像,接管有關部門封存的各種物品和資料,并建立接管的各種證據、資料、物品的檔案?! .      隔離事故現場的危險地帶和環(huán)境,如懸崖、沼澤等。  7.4.2 事故地點的測定  測定事故發(fā)生地點的經緯度位置和標高,測定事故地點與相鄰城市、機場、導航臺等主要參照點的相關方位和距離,測量時應當以主殘骸位置或第一撞擊點為基準。與說明事故原因有關的照片,應當作為證據列為事故調查報告的一部分。該圖可以在直角坐標紙上直接標繪
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