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正文內(nèi)容

民用航空器飛行事故調(diào)查程序(存儲(chǔ)版)

  

【正文】 、雷達(dá)、目擊者等提供的數(shù)據(jù),計(jì)算并繪制飛行軌跡圖,將調(diào)查獲得的有關(guān)信息標(biāo)注在有時(shí)間和位置基準(zhǔn)的飛行軌跡圖上,或者將上述信息按事故發(fā)生發(fā)展歷程排列,為事故分析工作提供一個(gè)描述事故發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的可見(jiàn)、完整、有序的事故過(guò)程圖。深入分析這些事件和因素,找出導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因和間接原因?! √岢龅母黜?xiàng)安全建議應(yīng)當(dāng)有明確的針對(duì)性和改進(jìn)的目的?! ?2.1 小組報(bào)告  專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組職責(zé)完成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和專(zhuān)項(xiàng)研究與試驗(yàn)后,專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)組織小組成員對(duì)掌握的各種證據(jù)和事實(shí)進(jìn)行認(rèn)真的研究分析,并完成小組調(diào)查報(bào)告?! ?2.3 事故調(diào)查報(bào)告  事故調(diào)查組在研究專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組報(bào)告和技術(shù)復(fù)審會(huì)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上,完成事故調(diào)查報(bào)告草案。對(duì)事故調(diào)查報(bào)告草案有不同意見(jiàn)的,應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明觀點(diǎn),并提供相應(yīng)的證據(jù)?! ∪缬腥魏蚊黠@的不同意見(jiàn)不能被采納,可將該意見(jiàn)原文的副本作為事故調(diào)查報(bào)告的附錄?! 〗?jīng)過(guò)對(duì)審查會(huì)提出的意見(jiàn)進(jìn)行修改后,事故調(diào)查報(bào)告可以最終定稿?!妒鹿首罱K報(bào)告》和《事故數(shù)據(jù)報(bào)告》應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查結(jié)束后盡快送交。民航總局事故調(diào)查職能部門(mén)根據(jù)發(fā)現(xiàn)的新證據(jù)和重大差錯(cuò)情況,確定重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查的部門(mén)、規(guī)模、時(shí)間、人員、方式等,調(diào)查程序可以參照上述步驟進(jìn)行,并可根據(jù)需要簡(jiǎn)化某些步驟。  4.附錄  對(duì)于理解報(bào)告各部分內(nèi)容所應(yīng)當(dāng)?shù)娜魏纹渌嘘P(guān)資料。  c.     簡(jiǎn)述與事故有關(guān)的其他人員的情況?! ?.10 機(jī)場(chǎng)情況  機(jī)場(chǎng)及其設(shè)施和狀態(tài)的有關(guān)資料,如不是機(jī)場(chǎng),則有關(guān)起飛或著陸地區(qū)的資料?! ?.15 救生  簡(jiǎn)述搜尋、撤離和救援情況,空勤組及旅客受傷時(shí)的位置,與乘員生存有關(guān)的航空器結(jié)構(gòu)損壞情況,如座椅和安全帶的固定等?! ?.安全建議  簡(jiǎn)述為預(yù)防事故而提出的任何安全建議。有關(guān)空勤組人員執(zhí)照方面的醫(yī)療資料應(yīng)當(dāng)包含在“”中?! ?.8 助航設(shè)備  可用助航設(shè)備的情況,包括目視和非目視助航設(shè)備,如儀表著陸系統(tǒng)、無(wú)方向信標(biāo)導(dǎo)航臺(tái)、精密進(jìn)近雷達(dá)、甚高頻全方向無(wú)線電指向標(biāo)、助航燈光系統(tǒng)設(shè)備等,以及各設(shè)備當(dāng)時(shí)的工作效能。  1.5 人員情況  a.     有關(guān)飛行機(jī)組各成員的資料,包括:年齡、執(zhí)照有效期、技術(shù)等級(jí)、強(qiáng)制性考核、飛行經(jīng)歷(總飛行小時(shí)和各機(jī)型飛行小時(shí))以及有關(guān)執(zhí)勤時(shí)間的資料?! .     經(jīng)營(yíng)人名稱(chēng),航空器制造廠、型號(hào)、國(guó)籍及注冊(cè)號(hào),發(fā)生事故的地點(diǎn)和日期,任務(wù)名稱(chēng)和性質(zhì),人員傷亡和航空器的損失情況,事故等級(jí)。民航總局事故調(diào)查職能部門(mén)對(duì)上述申請(qǐng)進(jìn)行審理后決定是否進(jìn)行重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查?! ?yīng)當(dāng)遵守國(guó)際民用航空公約附件13的規(guī)定,按時(shí)向國(guó)際民航組織送交事故調(diào)查報(bào)告?! ∽罱K審查會(huì)的召開(kāi)日期、地點(diǎn)、規(guī)模、參加人員由組織審查的部門(mén)決定。事故調(diào)查組組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)決定是否對(duì)事故調(diào)查報(bào)告草案進(jìn)行修改?! ?2.4 征詢(xún)意見(jiàn)  12.4.1國(guó)內(nèi)征詢(xún)意見(jiàn)  事故調(diào)查報(bào)告草案完成后,組織事故調(diào)查的部門(mén)可以向下列有關(guān)單位和個(gè)人征詢(xún)意見(jiàn):  a.     參與事故調(diào)查的有關(guān)單位和個(gè)人;  b.     與發(fā)生事故有關(guān)的當(dāng)事單位和當(dāng)事人;  c.     事故調(diào)查組組長(zhǎng)認(rèn)為必要的其他單位和個(gè)人。技術(shù)復(fù)審會(huì)由各專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組組長(zhǎng)和調(diào)查組組長(zhǎng)指定的調(diào)查人員參加。各專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組應(yīng)當(dāng)首先向調(diào)查組組長(zhǎng)提交一份本小組的調(diào)查報(bào)告,調(diào)查組組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)在總結(jié)和歸納各小組報(bào)告的基礎(chǔ)上,編寫(xiě)事故調(diào)查報(bào)告?! √岢霭踩ㄗh與調(diào)查工作本身具有同等重要的意義?! ∪绻录溨械哪承┦录?,因受現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)條件或時(shí)間的限制,一時(shí)無(wú)法查明其產(chǎn)生原因時(shí),仍應(yīng)當(dāng)將它們列入事件鏈中,但要在調(diào)查結(jié)果中注明?! ?yīng)當(dāng)記錄各項(xiàng)模擬試驗(yàn)的條件,分析其與實(shí)際情況的差異,并說(shuō)明這些差異對(duì)分析結(jié)果的影響?! ?.6 機(jī)械設(shè)備殘骸試驗(yàn)分析  通過(guò)對(duì)儀表、電子、電氣等機(jī)械設(shè)備殘骸的外觀檢查、分解檢查、測(cè)量、測(cè)試、臺(tái)架試驗(yàn)等,判斷事故發(fā)生過(guò)程中這些設(shè)備的工作狀態(tài),確定機(jī)載設(shè)備在航空器系統(tǒng)中是否存在故障或失效,分析故障或失效的產(chǎn)生原因,研究故障或失效在事故發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的影響和作用。  機(jī)體殘骸分析應(yīng)當(dāng)先判明初始破壞位置,然后檢查該部位的變形、斷裂、斷口和痕跡等情況,確定破壞時(shí)的載荷特征及量值(拉伸、壓縮、彎曲、扭轉(zhuǎn)、變形),以及與相鄰部位或相關(guān)破壞之間的關(guān)系,進(jìn)一步確定這些破壞產(chǎn)生的原因和順序,從而確定初始破壞件。  應(yīng)準(zhǔn)備該機(jī)型上包含非遺失性存儲(chǔ)器的機(jī)載設(shè)備清單。監(jiān)聽(tīng)分析要用復(fù)制帶進(jìn)行,并整理出艙音記錄的文字資料。整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組組長(zhǎng)指派的調(diào)查組成員參與和監(jiān)督,并應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng):  a.     專(zhuān)項(xiàng)試驗(yàn)、驗(yàn)證調(diào)查應(yīng)當(dāng)在指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行,使用合格的設(shè)備,由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行操作;  b.     試驗(yàn)前,調(diào)查員應(yīng)當(dāng)與試驗(yàn)人員共同擬定試驗(yàn)方案,做好各項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)備和安全防范工作;  c.     試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)采用攝像、拍照、筆錄等方法記錄試驗(yàn)中的重要、關(guān)鍵步驟及現(xiàn)象;  d.     試驗(yàn)環(huán)境盡可能模擬事故時(shí)的條件和狀態(tài);  e.     試驗(yàn)使用的殘骸件應(yīng)當(dāng)妥善保管,盡量不采取破壞性的試驗(yàn)方法,保持其事故時(shí)的狀態(tài),以便后續(xù)工作使用;  f.      試驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)真實(shí)、詳細(xì)地記錄試驗(yàn)的每一步驟、現(xiàn)象和結(jié)果,并寫(xiě)出試驗(yàn)分析報(bào)告,試驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由操作人、負(fù)責(zé)人和事故調(diào)查員共同簽署;  g.     試驗(yàn)結(jié)束后,調(diào)查員應(yīng)當(dāng)將試驗(yàn)件、報(bào)告、資料、數(shù)據(jù)等收集帶回;  h.     依據(jù)《民用航空器飛行事故調(diào)查規(guī)定》,有關(guān)試驗(yàn)的一切方案、過(guò)程、數(shù)據(jù)、結(jié)論完全歸事故調(diào)查組所有,參加實(shí)驗(yàn)的單位和個(gè)人不得向任何單位、個(gè)人或公眾傳播?! ?.14.2 救援工作調(diào)查  a.     調(diào)查救援單位得到事故通知的時(shí)間、手段及救援指令的下達(dá)方式?! ?.13 外來(lái)干擾調(diào)查  a.     檢查航空器殘骸、機(jī)載貨物、郵件、行李等物品,提取適當(dāng)部位的殘骸進(jìn)行理化檢驗(yàn),并根據(jù)飛行記錄器和空管通話錄音等,判斷航空器是否發(fā)生爆炸破壞,或者受到火器襲擊?! ?.11.4 飛機(jī)除冰調(diào)查  調(diào)查除冰液、除冰設(shè)備和除冰效果幾使用情況。根據(jù)事故的基本情況和調(diào)查的需要打印輸出分析參數(shù),并繪參數(shù)曲線,編寫(xiě)譯碼分析的初步報(bào)告。  7.8.3 空管設(shè)備的調(diào)查  調(diào)查在本次飛行中,空中交通管制所使用的通信、導(dǎo)航、航管雷達(dá)系統(tǒng)等設(shè)備是否經(jīng)過(guò)合格審定,能否滿(mǎn)足本次空中交通管制的需要,設(shè)備工作是否正常?! ?.8 空中交通管理調(diào)查  7.8.1 空地通話錄音和雷達(dá)錄像的調(diào)查  安排專(zhuān)人啟封和拷貝空地通話錄音帶和雷達(dá)錄像。  b.     異常情況發(fā)生時(shí)的現(xiàn)象?! .     看到的航空器飛行情況(高度、航向、姿態(tài)、不正常現(xiàn)象等)。調(diào)查人員不得根據(jù)自己的判斷任意取舍證人證詞?! ?.5.2 證人調(diào)查的基本原則  a.     事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)盡快獲得證人的陳述材料。事故調(diào)查結(jié)束后,殘骸應(yīng)當(dāng)妥善保管,特別是重要?dú)埡。y(tǒng)一保管在事故調(diào)查部門(mén)指定的單位或機(jī)構(gòu)。處理時(shí)不應(yīng)當(dāng)改變其原始狀態(tài)。殘骸收集過(guò)程中應(yīng)當(dāng)記錄其來(lái)歷和接收時(shí)的狀態(tài),注意避免殘骸的二次損壞?! ?.4.9 非遺失性存儲(chǔ)器的收集  按照該航空器制造廠商提供的機(jī)載非遺失性存儲(chǔ)器清單收集有關(guān)的機(jī)載設(shè)備的殘骸,并測(cè)量和記錄殘骸的損壞情況、現(xiàn)場(chǎng)位置,以及與其有關(guān)的系統(tǒng)和部件的狀況。記錄器的搜尋和保護(hù)必須在專(zhuān)業(yè)人員的參與或監(jiān)督下完成?! .     測(cè)量、記錄航空器各操縱系統(tǒng)和起落架系統(tǒng)的工作情況及其活動(dòng)部分的相對(duì)位置、儀表指示等。參見(jiàn)附圖三?! ?.4.4 繪制事故現(xiàn)場(chǎng)殘骸分布圖  7.4.4.1 內(nèi)容  a.     事故現(xiàn)場(chǎng)的地形地貌;  b.     最初碰地點(diǎn)、墜地(水)點(diǎn)及各種痕跡;  c.     航空器及其主要部件、附件、發(fā)動(dòng)機(jī)位置;  d.     遇難及幸存人員位置;  e.     航跡上的主要散落物;  f.      圖例和說(shuō)明。測(cè)定事故發(fā)生地區(qū)可能與事故的發(fā)生有聯(lián)系的地形、地物、地貌和環(huán)境特征?! .     當(dāng)事故發(fā)生在城市區(qū)域時(shí),現(xiàn)場(chǎng)可能會(huì)有撞斷的電力線、泄漏的石油和天然氣等,還會(huì)有受撞擊破壞的建筑物,應(yīng)當(dāng)要由專(zhuān)家對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)性作出評(píng)估并采取必要的防護(hù)措施?! ?.3 事故現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)  事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)了解事故現(xiàn)場(chǎng)的潛在危險(xiǎn),如果懷疑現(xiàn)場(chǎng)存在某種危害安全的危險(xiǎn)時(shí),應(yīng)當(dāng)取得有關(guān)專(zhuān)家的支持,采取必要的防護(hù)措施?! ?現(xiàn)場(chǎng)情況的匯總  現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)收集和整理現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援和保護(hù)的有關(guān)情況,準(zhǔn)備向事故調(diào)查匯報(bào)?! ?危險(xiǎn)品防護(hù)  現(xiàn)場(chǎng)救援人員懷疑現(xiàn)場(chǎng)有放射性物質(zhì)、易燃易爆品、腐蝕性液體、有害氣體、有害生物制品、有毒物質(zhì)或者接到有關(guān)懷疑情況的報(bào)告,應(yīng)當(dāng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)警戒,注意安全防護(hù),并及時(shí)安排專(zhuān)業(yè)人員予以確認(rèn)和處理?! ∽畛醯木仍ぷ饕唤?jīng)完成,救援人員不應(yīng)再進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)?! ?.8 信息渠道的暢通  在事故信息的獲取、證實(shí)、報(bào)告、通知的整個(gè)傳遞過(guò)程中,發(fā)出和接收信息的部門(mén)和個(gè)人都應(yīng)注意取得對(duì)方有效的聯(lián)系方式,保證信息渠道的雙向暢通。  得到通知的單位應(yīng)安排專(zhuān)人值班、確定聯(lián)系人和聯(lián)系電話,隨時(shí)與總局事故調(diào)查職能部門(mén)保持聯(lián)系,作好應(yīng)急處置和參加事故調(diào)查的各項(xiàng)準(zhǔn)備。一旦獲得新的信息,應(yīng)立即再次通知或報(bào)告有關(guān)部門(mén)。事故發(fā)生所在地的民航地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織?! ?.4.3 空管小組職責(zé)  a.     調(diào)查空中交通管制情況,整理通話記錄和雷達(dá)記錄;  b.     調(diào)查空中交通管制員的資格和管制工作情況;  c.     調(diào)查導(dǎo)航和通信設(shè)備的運(yùn)行情況;  d.     調(diào)查與本次飛行有關(guān)的所有航行資料;  e.     調(diào)查有關(guān)的氣象情況;  f.      調(diào)查當(dāng)事人及目擊證人;  g.     提交小組調(diào)查報(bào)告及原始記錄、證據(jù)、資料等。通常包括的專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組有:  a.     行小組;  b.     空管小組;  c.     適航小組;  d.     飛行記錄器小組;  e.     公安小組;  f.      運(yùn)輸小組;  g.     綜合小組?! ⊥鈬?guó)民航航空器在我國(guó)境內(nèi)發(fā)生飛行事故,經(jīng)民航總局批準(zhǔn),航空器的登記國(guó)、經(jīng)營(yíng)人國(guó)、設(shè)計(jì)國(guó)、制造國(guó)可以派出代表和顧問(wèn)參加中國(guó)組織的事故調(diào)查?! ∮擅窈娇偩纸M織的事故調(diào)查,事故發(fā)生地的地區(qū)管理機(jī)構(gòu)和發(fā)生事故單位所在地的地區(qū)管理機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)根據(jù)民航總局的要求派人參加調(diào)查?! ?.5 事故調(diào)查裝備  組織事故調(diào)查的部門(mén)應(yīng)當(dāng)配備必要的事故調(diào)查裝備,保證事故調(diào)查工作的順利進(jìn)行。  航空器運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生相撞,不論損失架數(shù)多少,一律按一次飛行事故計(jì)算?! ?.2.2 客觀調(diào)查原則  事故調(diào)查必須堅(jiān)持實(shí)事求是的原則,客觀、公正、科學(xué)地進(jìn)行,不得帶有主觀傾向性。民用航空器飛行事故調(diào)查程序狀態(tài):有效 發(fā)布日期:20000101 生效日期: 20000101發(fā)布部門(mén): 中國(guó)民航總局 發(fā)布文號(hào):   3.2 事故調(diào)查的原則  3.2.1 獨(dú)立調(diào)查原則  事故調(diào)查必須獨(dú)立進(jìn)行,任何部門(mén)和個(gè)人不得干擾、阻礙調(diào)查工作?! . 最大起飛重量50000kg以上的航空器一般損壞,其修復(fù)費(fèi)用超過(guò)事故當(dāng)時(shí)同型或同類(lèi)可比新航空器價(jià)格的5%(含)者。新聞工作者、律師和保險(xiǎn)公司工作人員不得參加事故調(diào)查任何階段的工作或者會(huì)議。  4.事故調(diào)查的組織  4.1 事故調(diào)查的組織實(shí)施  4.1.1 由民航總局負(fù)責(zé)組織的調(diào)查  由民航總局負(fù)責(zé)組織調(diào)查的事故包括:  a.國(guó)務(wù)院授權(quán)民航總局調(diào)查的特別重大飛行事故;  b.外國(guó)民用航空器在外國(guó)境內(nèi)發(fā)生的事故,但由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)其他部門(mén)組織調(diào)查的除外;  c.運(yùn)輸飛行重大飛行事故。  在我國(guó)登記、經(jīng)營(yíng)的民用航空器在境外發(fā)生飛行事故,但事故地點(diǎn)不在某一國(guó)家、某一地區(qū)境內(nèi)的,由民航總局組織事故調(diào)查,也可以部分或者全部委托別國(guó)進(jìn)行調(diào)查。  事故調(diào)查組長(zhǎng)可以根據(jù)調(diào)查工作的需要,組成若干專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組。   適航小組職責(zé)  a. 調(diào)查航空器適航狀況;  b. 調(diào)查航空器損壞情況;  c. 調(diào)查維修單位和維修人員的資格和維修工作;  d. 繪制殘骸分布圖;  e. 組織和參與專(zhuān)項(xiàng)試驗(yàn)和查證工作;  f.  調(diào)查當(dāng)事人及目擊證人;  g. 航空器失效件分析;  h. 提交小組調(diào)查報(bào)告及原始記錄、證據(jù)、資料等?! ≡摻M可由當(dāng)?shù)卣笆掳l(fā)單位參加?! ⊥ㄖ驁?bào)告的信息暫不齊全時(shí),可以進(jìn)一步收集和補(bǔ)充信息,但不得因此而延誤通知或報(bào)告的時(shí)間?! ∶窈娇偩质鹿收{(diào)查職能部門(mén)如果從民航以外的其他渠道獲得事故發(fā)生的信息,應(yīng)及時(shí)通知事故發(fā)生所在地和事故航空器經(jīng)營(yíng)人所在地民用航空管理機(jī)構(gòu)的航空安全主管部門(mén)?! ∷蟹獯娴奈募?、樣品、工具、設(shè)備、影像和技術(shù)資料等未經(jīng)事故調(diào)查組批準(zhǔn),不得啟封。  因搶救人員、保護(hù)財(cái)產(chǎn)、防火滅火等需要移動(dòng)航空器殘骸或者現(xiàn)場(chǎng)物件的,應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)記,繪制現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖,寫(xiě)出書(shū)面記錄,并進(jìn)行拍照和錄像,記錄移動(dòng)前航空器殘骸或者現(xiàn)場(chǎng)物件的原來(lái)位置和狀態(tài),并保持現(xiàn)場(chǎng)痕跡和物證。在現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作中,現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)派專(zhuān)人監(jiān)護(hù)駕駛艙,直至向事故調(diào)查組移交?! ?補(bǔ)充報(bào)告  在事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援和保護(hù)過(guò)程中,如果發(fā)現(xiàn)新的事故信息,應(yīng)當(dāng)按照事故信息通報(bào)的有關(guān)要求及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)告?! .     收集事故調(diào)查組到達(dá)前各方收集的證據(jù),接收、復(fù)制有關(guān)部門(mén)和個(gè)人拍攝的現(xiàn)場(chǎng)照片、錄像,接管有關(guān)部門(mén)封存的各種物品和資料,并建立接管的各種證據(jù)、資料、物品的檔案?! .      隔離事故現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)地帶和環(huán)境,如懸崖、沼澤等?! ?.4.2 事故地點(diǎn)的測(cè)定  測(cè)定事故發(fā)生地點(diǎn)的經(jīng)緯度位置和標(biāo)高,測(cè)定事故地點(diǎn)與相鄰城市、機(jī)場(chǎng)、導(dǎo)航臺(tái)等主要參照點(diǎn)的相關(guān)方位和距離,測(cè)量時(shí)應(yīng)當(dāng)以主殘骸位置或第一撞擊點(diǎn)為基準(zhǔn)。與說(shuō)明事故原因有關(guān)的照片,應(yīng)當(dāng)作為證據(jù)列為事故調(diào)查報(bào)告的一部分。該圖可以在直角坐標(biāo)紙上直接標(biāo)繪
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