【正文】 　　3．結(jié)論　　陳述調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的原因?！　?．16 試驗(yàn)及研究　　簡述有關(guān)試驗(yàn)和研究的結(jié)果?！　?．13 醫(yī)療和病理資料　　簡述航空醫(yī)學(xué)調(diào)查結(jié)果及其有關(guān)數(shù)據(jù)。　　1．11 飛行記錄器　　飛行記錄器在航空器內(nèi)的安裝位置，回收時的狀況，處理和譯碼情況，及其提供的資料和分析結(jié)果?！　．　　　　　事故時的自然光照條件(日光、月光、曙光、暮光)?！　?．6 航空器情況　　a．　　　　　簡述航空器的適航情況及維修情況(包括飛行前或飛行中已知的與事故有關(guān)的故障現(xiàn)象)?！　?．4 其他損壞　　簡述航空器以外的其他物體因事故所受損壞的情況?！　≌膬?nèi)容　　1．事實(shí)情況　　1．1 飛行經(jīng)過　　對以下資料作簡要敘述：　　a．　　　　　航班號，飛行性質(zhì)，最后起飛地點(diǎn)和時間，預(yù)定著陸地點(diǎn)?！　?．概述　　在標(biāo)題之后編寫概述部分，扼要介紹以下各項(xiàng)資料：　　a．　　　　　事故通知，事故調(diào)查部門和授權(quán)代表的名稱，調(diào)查的組織，發(fā)布報告的部門和日期?！　?4．事故調(diào)查的結(jié)尾工作　　事故調(diào)查結(jié)束后，組織事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)對事故調(diào)查工作進(jìn)行及時的總結(jié)，對事故調(diào)查的文件、資料、證據(jù)等清理歸檔并永久保存，整理事故調(diào)查裝備，清退臨時管轄或租借的設(shè)備、工具、資料，保管重要?dú)埡?，深入研究事故調(diào)查中的新技術(shù)、新方法，進(jìn)一步分析尚未解決的遺留問題?！　√岢鲋匦抡{(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查的單位或個人，應(yīng)當(dāng)首先向民航總局事故調(diào)查職能部門提出申請，陳述進(jìn)行重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查的理由，并附上說明發(fā)現(xiàn)新證據(jù)或重大差錯的有關(guān)資料?！　?3．重新調(diào)查和補(bǔ)充調(diào)查　　事故調(diào)查報告經(jīng)國務(wù)院或者民航總局批準(zhǔn)，或者由民航總局轉(zhuǎn)發(fā)后，事故調(diào)查即告結(jié)束。　　由民航總局或者地區(qū)管理機(jī)構(gòu)組織的事故調(diào)查，事故調(diào)查報告由民航總局批準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)統(tǒng)一發(fā)布?！　?2．5．2報告期限　　事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)盡早完成。　　最終審查會可以采用答辯的方式進(jìn)行，由事故調(diào)查組組長負(fù)責(zé)說明和解釋事故調(diào)查報告草案的內(nèi)容和調(diào)查工作的進(jìn)行過程，并回答有關(guān)問題。提出意見的部門可通過獲取最終的事故調(diào)查報告，了解意見的采納情況?！　?2．4．3反饋意見處理　　組織事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)將收到的征詢反饋意見交給事故調(diào)查組研究?！　?2．4．2國外征詢意見　　根據(jù)國際民用航空公約附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》或者國際間雙邊協(xié)議的規(guī)定，組織事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)將一份完整的報告草案副本提供給參與事故調(diào)查的各國代表，征詢他們對報告的意見，并說明：對報告的任何意見應(yīng)當(dāng)在發(fā)出報告之日起的60天內(nèi)，以書面形式通知組織事故調(diào)查的部門，否則，將被視為對報告沒有意見?！　∈鹿收{(diào)查報告的內(nèi)容和格式見附錄?！　∈鹿收{(diào)查報告草案應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組組長、各專業(yè)調(diào)查小組組長簽署。技術(shù)復(fù)審會的目的是在編寫事故調(diào)查報告前，審查專業(yè)調(diào)查小組職責(zé)內(nèi)的所有工作是否都已完成，審查小組報告的的全面性和準(zhǔn)確性，解決專業(yè)小組調(diào)查中存在的不同意見?！　⌒〗M報告的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：　　a．　　　　　本小組負(fù)責(zé)人和成員的姓名、職務(wù)、所屬部門及具體負(fù)責(zé)的調(diào)查工作；　　b．　　　　　本小組調(diào)查活動的主要過程；　　c．　　　　　進(jìn)行調(diào)查所獲得的所有事實(shí)，不能因認(rèn)為與事故無關(guān)而舍棄某些事實(shí)；　　d．　　　　　所進(jìn)行的各種檢查、鑒定、試驗(yàn)及其正式報告；　　e．　　　　　分析各種事實(shí)與事故的關(guān)系；　　f．　　　　　 影響飛行安全的其他因素；　　g．　　　　　調(diào)查中尚未解決的問題；　　h．　　　　　調(diào)查中采用的新的、有效的調(diào)查技術(shù)；　　i．　　　　　 安全建議。事故調(diào)查報告的表述應(yīng)當(dāng)完整、準(zhǔn)確、清晰。建議中一般只提出落實(shí)建議的部門和改進(jìn)要求，建議采取的行動應(yīng)當(dāng)是原則性的，不必提出改進(jìn)行動的具體措施?！　?1．安全建議　　為了預(yù)防同類事故的再次發(fā)生，應(yīng)當(dāng)對調(diào)查中確定的各種事故原因和影響飛行安全的所有因素，向相關(guān)部門提出改進(jìn)安全的建議。查找事故原因的分析工作應(yīng)當(dāng)進(jìn)行到可以提出明確可行的防止類似事故再次發(fā)生的安全措施為止。如果事故的應(yīng)急處置過程中出現(xiàn)傷亡事件，也應(yīng)當(dāng)將這些事件按照因果關(guān)系另行排列事件鏈。　　9．2 排列事故事件鏈　　應(yīng)當(dāng)對現(xiàn)場調(diào)查和試驗(yàn)分析結(jié)果進(jìn)行綜合分析?！　?．9 模擬試驗(yàn)分析　　對分析結(jié)果不能在真實(shí)條件下試驗(yàn)驗(yàn)證時，應(yīng)當(dāng)盡可能通過模擬試驗(yàn)、計算機(jī)仿真、飛行模擬等手段進(jìn)行驗(yàn)證和分析，以便再現(xiàn)事故過程、演示系統(tǒng)失效后果、比較實(shí)際飛行與正常飛行的差異、了解機(jī)組對異常情況的反應(yīng)當(dāng)和采取應(yīng)當(dāng)急措施的可能性等，并以直觀的圖形、圖象等方式給出試驗(yàn)結(jié)果。　　根據(jù)調(diào)查獲得的航空器起飛重量、重心數(shù)據(jù)，結(jié)合航空器飛行時間、發(fā)動機(jī)燃油消耗量、油箱使用順序等數(shù)據(jù)，計算航空器的重量和重心變化情況，確定重量和重心是否出現(xiàn)偏差，分析其對飛機(jī)性能的影響以及與本次事故的關(guān)系，查明重量和重心位置出現(xiàn)偏差的原因。對發(fā)動機(jī)附件系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)和檢查?！　∵M(jìn)行發(fā)動機(jī)殘骸拼湊，排除二次破壞件、墜毀損壞件、燒傷件等，找出初始破壞件分析破壞原因。對某些涉及動力裝置或系統(tǒng)的事故，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行局部殘骸拼湊。非遺失性存儲器試驗(yàn)需要在該設(shè)備的制造廠或有相應(yīng)維修資格的維修廠的測試臺上進(jìn)行。　　8．3　非遺失性存儲器試驗(yàn)分析　　非遺失性存儲器試驗(yàn)分析是通過提取機(jī)載計算機(jī)中非遺失性存儲器上的記憶信息，分析確定機(jī)載設(shè)備和航空器系統(tǒng)的工作狀況或故障情況，它特別適合于分析確定機(jī)載設(shè)備和系統(tǒng)內(nèi)部的狀況?！　∮涗浶畔⒌木C合分析應(yīng)當(dāng)由記錄器小組與其他有關(guān)專業(yè)調(diào)查小組共同進(jìn)行。復(fù)制時應(yīng)當(dāng)采用內(nèi)錄方式，不得使用任何降噪、混響等裝置，以免破壞或損失信號?！　σ呀?jīng)破損的記錄器要進(jìn)行分解檢查，確定內(nèi)部記錄介質(zhì)是否可用。　　8．1 注意事項(xiàng)　　專項(xiàng)試驗(yàn)、驗(yàn)證一般包括試驗(yàn)科目確定、試驗(yàn)件選取、試驗(yàn)件運(yùn)輸、試驗(yàn)實(shí)施、實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析、試驗(yàn)報告等階段。　　d．　　　　　調(diào)查救援單位到達(dá)的時間和救援工作完成的時間?！　．　　　　　調(diào)查事故發(fā)生后撤離行動的實(shí)施情況，如應(yīng)急出口的使用，應(yīng)急設(shè)備的使用，撤離時人員造成的傷害，旅客提供的幫助，撤離的時機(jī)和時間，撤離時所遇到的困難，水上迫降情況等?！　．　　　　　調(diào)查地面安全檢查情況，包括旅客和手提行李、交運(yùn)行李、貨物、郵件等的安全檢查情況，以及航空器警衛(wèi)情況。調(diào)查機(jī)載貨物、郵件、行李在事故現(xiàn)場的散落情況。　　b．　　　　　審查本次飛行營運(yùn)人員的上崗資格及在本次飛行營運(yùn)中的情況。　　7．11．3 供氣供電調(diào)查　　調(diào)查航空器所充氣體(冷氣、氮?dú)狻⒀鯕?的制備日期、純度和填充情況，以及該機(jī)的起動電源車和電源設(shè)備情況?！　?．11 勤務(wù)保障調(diào)查　　調(diào)查各項(xiàng)飛行保障工作情況，包括機(jī)場設(shè)施、設(shè)備、車輛、油料、航材、供氣、供電等?！　．　　　　　轉(zhuǎn)錄飛行數(shù)據(jù)記錄器的記錄信息，使用適配的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行譯碼，檢查校驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性?！　?．9 適航性調(diào)查　　調(diào)查航空器的設(shè)計、制造、使用、維護(hù)、資料等情況，確定航空器在事故發(fā)生之前的適航性?！　?．8．2 值班管制員的調(diào)查　　調(diào)查所有參與本次飛行活動的空中交通管制人員是否具備上崗資格、相應(yīng)的上崗證書及證件的有效性，身體健康狀況，以及本次飛行中空中交通管制的實(shí)施情況。整理文字工作應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查員監(jiān)督下進(jìn)行，必要時請空管人員協(xié)助。包括：　　a．　　　　空勤組成員個人心理特點(diǎn)、嗜好、婚姻家庭情況，近一個月來的精神、心理狀況，近半年有無重大生活事件以及空勤組成員間的心理相容性；　　b．　　　　空勤組成員最近一次大體檢的時間、結(jié)論，患有何種疾病及治療情況，既往病史，體質(zhì)、飛行耐力和航空生理訓(xùn)練等；　　c．　　　　事故前24小時內(nèi)空勤組成員的健康狀況，出勤前的體檢和觀察結(jié)果，是否符合飛行條件；　　d．　　　　事故前72小時內(nèi)空勤組成員的生活起居(飲食、睡眠、鍛煉、作息、疾病、吸煙、飲酒、服藥等)情況，精神狀況，以確定其健康狀況和飛行能力；　　e．　　　　空勤組成員在事故發(fā)生、發(fā)展過程中的生理、心理表現(xiàn)，是否發(fā)生疾病、疲勞等不良反應(yīng)當(dāng)，是否有失能現(xiàn)象；　　f．　　　　 檢查和分析空勤組成員的傷亡原因，對采集到的人體組織、體液等醫(yī)學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病理、毒理和生化檢查，必要時進(jìn)行尸體解剖，儀查明有無藥物、酒精作用，或潛在疾?。弧　．　　　　根據(jù)機(jī)上或其他人員遺體上的傷痕和衣物上的痕跡，進(jìn)行傷亡原因機(jī)理分析和航空器發(fā)生事故時的受力分析，判斷航空器發(fā)生事故時飛行人員的操縱動作和航空器的飛行狀態(tài)?！　?．5．4 證人的物證收集　　應(yīng)當(dāng)廣泛收集證人可能提供的物證，例如能反映事故情況的照片、影片、錄像帶、錄音帶等?！　?．5．3．2 當(dāng)事人調(diào)查　　對于航空專業(yè)人員，包括飛行、空管、維修以及其他勤務(wù)保障人員作為證人時，應(yīng)當(dāng)調(diào)查：　　a．　　　　　從飛行前準(zhǔn)備到飛行實(shí)施過程的詳細(xì)情況?！　．　　　　　救援和現(xiàn)場保護(hù)工作情況?！　．　　　　　當(dāng)時當(dāng)?shù)氐奶鞖馇闆r?！　．　　　　　 談話結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)告訴證人歡迎隨時補(bǔ)充證詞，告知其聯(lián)系人、聯(lián)系地點(diǎn)和聯(lián)系方式?！　．　　　　　與證人談話除錄音外，所有證人證詞都應(yīng)當(dāng)整理完整的文字記錄，必要時請證人簽字確認(rèn)。對每一證人的調(diào)查應(yīng)當(dāng)單獨(dú)進(jìn)行，必要時可在單獨(dú)談話結(jié)束后進(jìn)行集體座談。對已經(jīng)找到的證人應(yīng)當(dāng)列出其單位、姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、聯(lián)系電話或方式，以便尋訪。證人調(diào)查應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查員進(jìn)行?！　?．4．13．4 殘骸的保管　　殘骸是事故調(diào)查的重要依據(jù)?！　?．4．13．3 殘骸的運(yùn)輸　　殘骸運(yùn)輸時，應(yīng)當(dāng)注意避免受到新的損傷。　　對有污染的重要?dú)埡?yīng)當(dāng)由專業(yè)人員進(jìn)行處理，去除可能有腐蝕性的污染物，對容易腐蝕的部位涂少量滑油保護(hù)?！　榱藴p少海水的腐蝕作用，從海水中撈出的殘骸應(yīng)當(dāng)立即用清水沖洗，并盡快送去檢查?！　?．4．13 殘骸的現(xiàn)場處置　　7．4．13．1 殘骸的回收　　應(yīng)當(dāng)盡量查找和回收航空器的所有殘骸，并集中到指定地點(diǎn)?！　?．4．11 機(jī)上乘員調(diào)查　　調(diào)查機(jī)上乘員的實(shí)際人數(shù)和事故發(fā)生時在機(jī)上的分布情況，以及事故發(fā)生后每個乘員在事故現(xiàn)場的位置和傷亡情況。　　記錄器在運(yùn)輸過程中應(yīng)當(dāng)妥善包裝，特別是已經(jīng)破損的記錄器，防止記錄器及其內(nèi)部介質(zhì)的二次損壞；記錄器應(yīng)當(dāng)隨身攜帶運(yùn)輸，不要作為貨物或行李托運(yùn)，不要將記錄器通過機(jī)場的X光安全檢查設(shè)備。飛行記錄器找到后應(yīng)當(dāng)由專業(yè)人員判明和記錄其狀態(tài)，迅速轉(zhuǎn)移至安全地方，并派專人監(jiān)護(hù)?！　?．4．8 事故記錄器搜尋與運(yùn)輸　　事故調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)當(dāng)盡快搜尋飛行記錄器，采取必要的措施進(jìn)行現(xiàn)場保護(hù)和處理，防止記錄器二次損壞或者記錄信息的丟失，并迅速送到指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行譯碼分析?！　．　　　　　檢查航空器救生系統(tǒng)的狀況，判斷其工作是否正常。　　c．　　　　　初步判斷航空器結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、部件、附件在接地前的工作狀態(tài)，查找故障跡象。通過航空器與地面、障礙物的碰撞痕跡，航空器殘骸的破壞和分布情況，飛行數(shù)據(jù)記錄器的記錄數(shù)據(jù)，傷亡人員的位置和狀態(tài)，航空器舵面和儀表指示等，分析得出航空器最后時刻的飛行狀態(tài)，如：俯仰角、坡度、航向、航跡角、接地角、迎角、側(cè)滑角、飛行速度、高度、下降率等描述航空器接地、接水時飛行狀態(tài)的參數(shù)。該圖可以在直角坐標(biāo)紙上直接標(biāo)繪。繪制極坐標(biāo)圖時，應(yīng)當(dāng)以主殘骸為基準(zhǔn)點(diǎn)，在極坐標(biāo)圖上標(biāo)出各殘骸的距離和方位，參見附圖二。與說明事故原因有關(guān)的照片，應(yīng)當(dāng)作為證據(jù)列為事故調(diào)查報告的一部分。各專業(yè)調(diào)查小組可根據(jù)需要補(bǔ)拍其他照片?！　?．4．2 事故地點(diǎn)的測定　　測定事故發(fā)生地點(diǎn)的經(jīng)緯度位置和標(biāo)高，測定事故地點(diǎn)與相鄰城市、機(jī)場、導(dǎo)航臺等主要參照點(diǎn)的相關(guān)方位和距離，測量時應(yīng)當(dāng)以主殘骸位置或第一撞擊點(diǎn)為基準(zhǔn)。　　j．　　　　　 事故現(xiàn)場應(yīng)當(dāng)配備急救藥品，必要時可設(shè)置醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療器材?！　．　　　　　 隔離事故現(xiàn)場的危險地帶和環(huán)境，如懸崖、沼澤等。　　c．　　　　　防止航空器殘骸顆粒、粉塵或者煙霧等對現(xiàn)場人員造成侵害?！　．　　　　　收集事故調(diào)查組到達(dá)前各方收集的證據(jù)，接收、復(fù)制有關(guān)部門和個人拍攝的現(xiàn)場照片、錄像，接管有關(guān)部門封存的各種物品和資料，并建立接管的各種證據(jù)、資料、物品的檔案。匯報內(nèi)容一般應(yīng)當(dāng)包括：　　a．　　　　　飛行計劃和飛行實(shí)施過程；　　b．　　　　　事故簡要經(jīng)過；　　c．　　　　　人員傷亡情況；　　d．　　　　　現(xiàn)場應(yīng)急救援和保護(hù)情況；　　e．　　　　　與事故有關(guān)的其他情況?！　?補(bǔ)充報告　　在事故現(xiàn)場應(yīng)急救援和保護(hù)過程中，如果發(fā)現(xiàn)新的事故信息，應(yīng)當(dāng)按照事故信息通報的有關(guān)要求及時進(jìn)行補(bǔ)充報告?！　?查明證人　　事故調(diào)查組未到達(dá)現(xiàn)場前，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)指派專人盡可能查明所有的事故目擊者、生存的當(dāng)事人和可能為事故提供證據(jù)的其他人員，建立名冊，記錄其姓名和聯(lián)系方式。在現(xiàn)場保護(hù)工作中，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)派專人監(jiān)護(hù)駕駛艙，直至向事故調(diào)查組移交?！　?易失證據(jù)收集　　對現(xiàn)場中各種易失證據(jù)，包括物體、液體、資料、痕跡等，應(yīng)當(dāng)及時拍照、采樣、收集，并作書面記錄?！　∫驌尵热藛T、保護(hù)財產(chǎn)、防火滅火等需要移動航空器殘骸或者現(xiàn)場物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)記，繪制現(xiàn)場簡圖，寫出書面記錄，并進(jìn)行拍照和錄像，記錄移動前航空器殘骸或者現(xiàn)場物件的原來位置和狀態(tài)，并保持現(xiàn)場痕跡和物證?！　?．事故現(xiàn)場的應(yīng)急處置　　6．1 事故現(xiàn)場應(yīng)急救援　　民用機(jī)場及其鄰近區(qū)域發(fā)生的事故，其應(yīng)急救援和現(xiàn)場保護(hù)工作按照《民用機(jī)場應(yīng)急救援規(guī)則》執(zhí)行；發(fā)生在上述區(qū)域以外的事故按照《中華人民共和國搜尋救援民用航空器規(guī)定》執(zhí)行?！　∷蟹獯娴奈募?、樣品、工具、設(shè)備、影像和技術(shù)資料等未經(jīng)事故調(diào)查組批準(zhǔn)，不得啟封。　　5．6 涉外飛行事故的通知　　如果事故涉及國外設(shè)計、制造、登記的航空器，或者涉及國外航空營運(yùn)人時，民航總局事故調(diào)查職能部門應(yīng)按照國際民航公約附件13，或國家間民用航空協(xié)定的規(guī)定，報請民航總局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，通過航空固定電信網(wǎng)或其他渠道，及時通知航空器設(shè)計