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民用航空器飛行事故調(diào)查程序-文庫吧在線文庫

2025-09-01 01:57上一頁面

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【正文】 ?! .     初步判斷航空器結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、部件、附件在接地前的工作狀態(tài),查找故障跡象?! ?.4.8 事故記錄器搜尋與運輸  事故調(diào)查組到達現(xiàn)場后應當盡快搜尋飛行記錄器,采取必要的措施進行現(xiàn)場保護和處理,防止記錄器二次損壞或者記錄信息的丟失,并迅速送到指定的機構(gòu)進行譯碼分析。  記錄器在運輸過程中應當妥善包裝,特別是已經(jīng)破損的記錄器,防止記錄器及其內(nèi)部介質(zhì)的二次損壞;記錄器應當隨身攜帶運輸,不要作為貨物或行李托運,不要將記錄器通過機場的X光安全檢查設(shè)備?! ?.4.13 殘骸的現(xiàn)場處置  7.4.13.1 殘骸的回收  應當盡量查找和回收航空器的所有殘骸,并集中到指定地點?! τ形廴镜闹匾獨埡斢蓪I(yè)人員進行處理,去除可能有腐蝕性的污染物,對容易腐蝕的部位涂少量滑油保護。  7.4.13.4 殘骸的保管  殘骸是事故調(diào)查的重要依據(jù)。對已經(jīng)找到的證人應當列出其單位、姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、聯(lián)系電話或方式,以便尋訪。  e.     與證人談話除錄音外,所有證人證詞都應當整理完整的文字記錄,必要時請證人簽字確認?! .     當時當?shù)氐奶鞖馇闆r?! ?.5.3.2 當事人調(diào)查  對于航空專業(yè)人員,包括飛行、空管、維修以及其他勤務保障人員作為證人時,應當調(diào)查:  a.     從飛行前準備到飛行實施過程的詳細情況。包括:  a.    空勤組成員個人心理特點、嗜好、婚姻家庭情況,近一個月來的精神、心理狀況,近半年有無重大生活事件以及空勤組成員間的心理相容性;  b.    空勤組成員最近一次大體檢的時間、結(jié)論,患有何種疾病及治療情況,既往病史,體質(zhì)、飛行耐力和航空生理訓練等;  c.    事故前24小時內(nèi)空勤組成員的健康狀況,出勤前的體檢和觀察結(jié)果,是否符合飛行條件;  d.    事故前72小時內(nèi)空勤組成員的生活起居(飲食、睡眠、鍛煉、作息、疾病、吸煙、飲酒、服藥等)情況,精神狀況,以確定其健康狀況和飛行能力;  e.    空勤組成員在事故發(fā)生、發(fā)展過程中的生理、心理表現(xiàn),是否發(fā)生疾病、疲勞等不良反應當,是否有失能現(xiàn)象;  f.     檢查和分析空勤組成員的傷亡原因,對采集到的人體組織、體液等醫(yī)學標本進行病理、毒理和生化檢查,必要時進行尸體解剖,儀查明有無藥物、酒精作用,或潛在疾病;  g.    根據(jù)機上或其他人員遺體上的傷痕和衣物上的痕跡,進行傷亡原因機理分析和航空器發(fā)生事故時的受力分析,判斷航空器發(fā)生事故時飛行人員的操縱動作和航空器的飛行狀態(tài)?! ?.8.2 值班管制員的調(diào)查  調(diào)查所有參與本次飛行活動的空中交通管制人員是否具備上崗資格、相應的上崗證書及證件的有效性,身體健康狀況,以及本次飛行中空中交通管制的實施情況?! .     轉(zhuǎn)錄飛行數(shù)據(jù)記錄器的記錄信息,使用適配的數(shù)據(jù)庫進行譯碼,檢查校驗數(shù)據(jù)的可靠性。  7.11.3 供氣供電調(diào)查  調(diào)查航空器所充氣體(冷氣、氮氣、氧氣)的制備日期、純度和填充情況,以及該機的起動電源車和電源設(shè)備情況。調(diào)查機載貨物、郵件、行李在事故現(xiàn)場的散落情況?! .     調(diào)查事故發(fā)生后撤離行動的實施情況,如應急出口的使用,應急設(shè)備的使用,撤離時人員造成的傷害,旅客提供的幫助,撤離的時機和時間,撤離時所遇到的困難,水上迫降情況等?! ?.1 注意事項  專項試驗、驗證一般包括試驗科目確定、試驗件選取、試驗件運輸、試驗實施、實驗結(jié)果分析、試驗報告等階段。復制時應當采用內(nèi)錄方式,不得使用任何降噪、混響等裝置,以免破壞或損失信號?! ?.3 非遺失性存儲器試驗分析  非遺失性存儲器試驗分析是通過提取機載計算機中非遺失性存儲器上的記憶信息,分析確定機載設(shè)備和航空器系統(tǒng)的工作狀況或故障情況,它特別適合于分析確定機載設(shè)備和系統(tǒng)內(nèi)部的狀況。對某些涉及動力裝置或系統(tǒng)的事故,也應當進行局部殘骸拼湊。對發(fā)動機附件系統(tǒng)進行實驗和檢查?! ?.9 模擬試驗分析  對分析結(jié)果不能在真實條件下試驗驗證時,應當盡可能通過模擬試驗、計算機仿真、飛行模擬等手段進行驗證和分析,以便再現(xiàn)事故過程、演示系統(tǒng)失效后果、比較實際飛行與正常飛行的差異、了解機組對異常情況的反應當和采取應當急措施的可能性等,并以直觀的圖形、圖象等方式給出試驗結(jié)果。如果事故的應急處置過程中出現(xiàn)傷亡事件,也應當將這些事件按照因果關(guān)系另行排列事件鏈?! ?1.安全建議  為了預防同類事故的再次發(fā)生,應當對調(diào)查中確定的各種事故原因和影響飛行安全的所有因素,向相關(guān)部門提出改進安全的建議。事故調(diào)查報告的表述應當完整、準確、清晰。技術(shù)復審會的目的是在編寫事故調(diào)查報告前,審查專業(yè)調(diào)查小組職責內(nèi)的所有工作是否都已完成,審查小組報告的的全面性和準確性,解決專業(yè)小組調(diào)查中存在的不同意見?! ∈鹿收{(diào)查報告的內(nèi)容和格式見附錄?! ?2.4.3反饋意見處理  組織事故調(diào)查的部門應當將收到的征詢反饋意見交給事故調(diào)查組研究?! ∽罱K審查會可以采用答辯的方式進行,由事故調(diào)查組組長負責說明和解釋事故調(diào)查報告草案的內(nèi)容和調(diào)查工作的進行過程,并回答有關(guān)問題?! ∮擅窈娇偩只蛘叩貐^(qū)管理機構(gòu)組織的事故調(diào)查,事故調(diào)查報告由民航總局批準,并負責統(tǒng)一發(fā)布?! √岢鲋匦抡{(diào)查或補充調(diào)查的單位或個人,應當首先向民航總局事故調(diào)查職能部門提出申請,陳述進行重新調(diào)查或補充調(diào)查的理由,并附上說明發(fā)現(xiàn)新證據(jù)或重大差錯的有關(guān)資料。  2.概述  在標題之后編寫概述部分,扼要介紹以下各項資料:  a.     事故通知,事故調(diào)查部門和授權(quán)代表的名稱,調(diào)查的組織,發(fā)布報告的部門和日期?! ?.4 其他損壞  簡述航空器以外的其他物體因事故所受損壞的情況?! .     事故時的自然光照條件(日光、月光、曙光、暮光)?! ?.13 醫(yī)療和病理資料  簡述航空醫(yī)學調(diào)查結(jié)果及其有關(guān)數(shù)據(jù)?! ?.結(jié)論  陳述調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的原因?! ?.16 試驗及研究  簡述有關(guān)試驗和研究的結(jié)果?! ?.11 飛行記錄器  飛行記錄器在航空器內(nèi)的安裝位置,回收時的狀況,處理和譯碼情況,及其提供的資料和分析結(jié)果?! ?.6 航空器情況  a.     簡述航空器的適航情況及維修情況(包括飛行前或飛行中已知的與事故有關(guān)的故障現(xiàn)象)。  正文內(nèi)容  1.事實情況  1.1 飛行經(jīng)過  對以下資料作簡要敘述:  a.     航班號,飛行性質(zhì),最后起飛地點和時間,預定著陸地點?! ?4.事故調(diào)查的結(jié)尾工作  事故調(diào)查結(jié)束后,組織事故調(diào)查的部門應當對事故調(diào)查工作進行及時的總結(jié),對事故調(diào)查的文件、資料、證據(jù)等清理歸檔并永久保存,整理事故調(diào)查裝備,清退臨時管轄或租借的設(shè)備、工具、資料,保管重要殘骸,深入研究事故調(diào)查中的新技術(shù)、新方法,進一步分析尚未解決的遺留問題?! ?3.重新調(diào)查和補充調(diào)查  事故調(diào)查報告經(jīng)國務院或者民航總局批準,或者由民航總局轉(zhuǎn)發(fā)后,事故調(diào)查即告結(jié)束。  12.5.2報告期限  事故調(diào)查報告應當盡早完成。提出意見的部門可通過獲取最終的事故調(diào)查報告,了解意見的采納情況?! ?2.4.2國外征詢意見  根據(jù)國際民用航空公約附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》或者國際間雙邊協(xié)議的規(guī)定,組織事故調(diào)查的部門應當將一份完整的報告草案副本提供給參與事故調(diào)查的各國代表,征詢他們對報告的意見,并說明:對報告的任何意見應當在發(fā)出報告之日起的60天內(nèi),以書面形式通知組織事故調(diào)查的部門,否則,將被視為對報告沒有意見?! ∈鹿收{(diào)查報告草案應當由事故調(diào)查組組長、各專業(yè)調(diào)查小組組長簽署?! ⌒〗M報告的內(nèi)容應當包括:  a.     本小組負責人和成員的姓名、職務、所屬部門及具體負責的調(diào)查工作;  b.     本小組調(diào)查活動的主要過程;  c.     進行調(diào)查所獲得的所有事實,不能因認為與事故無關(guān)而舍棄某些事實;  d.     所進行的各種檢查、鑒定、試驗及其正式報告;  e.     分析各種事實與事故的關(guān)系;  f.      影響飛行安全的其他因素;  g.     調(diào)查中尚未解決的問題;  h.     調(diào)查中采用的新的、有效的調(diào)查技術(shù);  i.      安全建議。建議中一般只提出落實建議的部門和改進要求,建議采取的行動應當是原則性的,不必提出改進行動的具體措施。查找事故原因的分析工作應當進行到可以提出明確可行的防止類似事故再次發(fā)生的安全措施為止。  9.2 排列事故事件鏈  應當對現(xiàn)場調(diào)查和試驗分析結(jié)果進行綜合分析?! 「鶕?jù)調(diào)查獲得的航空器起飛重量、重心數(shù)據(jù),結(jié)合航空器飛行時間、發(fā)動機燃油消耗量、油箱使用順序等數(shù)據(jù),計算航空器的重量和重心變化情況,確定重量和重心是否出現(xiàn)偏差,分析其對飛機性能的影響以及與本次事故的關(guān)系,查明重量和重心位置出現(xiàn)偏差的原因?! ∵M行發(fā)動機殘骸拼湊,排除二次破壞件、墜毀損壞件、燒傷件等,找出初始破壞件分析破壞原因。非遺失性存儲器試驗需要在該設(shè)備的制造廠或有相應維修資格的維修廠的測試臺上進行。  記錄信息的綜合分析應當由記錄器小組與其他有關(guān)專業(yè)調(diào)查小組共同進行。  對已經(jīng)破損的記錄器要進行分解檢查,確定內(nèi)部記錄介質(zhì)是否可用?! .     調(diào)查救援單位到達的時間和救援工作完成的時間?! .     調(diào)查地面安全檢查情況,包括旅客和手提行李、交運行李、貨物、郵件等的安全檢查情況,以及航空器警衛(wèi)情況。  b.     審查本次飛行營運人員的上崗資格及在本次飛行營運中的情況?! ?.11 勤務保障調(diào)查  調(diào)查各項飛行保障工作情況,包括機場設(shè)施、設(shè)備、車輛、油料、航材、供氣、供電等?! ?.9 適航性調(diào)查  調(diào)查航空器的設(shè)計、制造、使用、維護、資料等情況,確定航空器在事故發(fā)生之前的適航性。整理文字工作應當在事故調(diào)查員監(jiān)督下進行,必要時請空管人員協(xié)助。  7.5.4 證人的物證收集  應當廣泛收集證人可能提供的物證,例如能反映事故情況的照片、影片、錄像帶、錄音帶等?! .     救援和現(xiàn)場保護工作情況?! .      談話結(jié)束后,應當告訴證人歡迎隨時補充證詞,告知其聯(lián)系人、聯(lián)系地點和聯(lián)系方式。對每一證人的調(diào)查應當單獨進行,必要時可在單獨談話結(jié)束后進行集體座談。證人調(diào)查應當由事故調(diào)查員進行?! ?.4.13.3 殘骸的運輸  殘骸運輸時,應當注意避免受到新的損傷?! 榱藴p少海水的腐蝕作用,從海水中撈出的殘骸應當立即用清水沖洗,并盡快送去檢查?! ?.4.11 機上乘員調(diào)查  調(diào)查機上乘員的實際人數(shù)和事故發(fā)生時在機上的分布情況,以及事故發(fā)生后每個乘員在事故現(xiàn)場的位置和傷亡情況。飛行記錄器找到后應當由專業(yè)人員判明和記錄其狀態(tài),迅速轉(zhuǎn)移至安全地方,并派專人監(jiān)護?! .     檢查航空器救生系統(tǒng)的狀況,判斷其工作是否正常。通過航空器與地面、障礙物的碰撞痕跡,航空器殘骸的破壞和分布情況,飛行數(shù)據(jù)記錄器的記錄數(shù)據(jù),傷亡人員的位置和狀態(tài),航空器舵面和儀表指示等,分析得出航空器最后時刻的飛行狀態(tài),如:俯仰角、坡度、航向、航跡角、接地角、迎角、側(cè)滑角、飛行速度、高度、下降率等描述航空器接地、接水時飛行狀態(tài)的參數(shù)。繪制極坐標圖時,應當以主殘骸為基準點,在極坐標圖上標出各殘骸的距離和方位,參見附圖二。各專業(yè)調(diào)查小組可根據(jù)需要補拍其他照片?! .      事故現(xiàn)場應當配備急救藥品,必要時可設(shè)置醫(yī)護人員和醫(yī)療器材。  c.     防止航空器殘骸顆粒、粉塵或者煙霧等對現(xiàn)場人員造成侵害。匯報內(nèi)容一般應當包括:  a.     飛行計劃和飛行實施過程;  b.     事故簡要經(jīng)過;  c.     人員傷亡情況;  d.     現(xiàn)場應急救援和保護情況;  e.     與事故有關(guān)的其他情況?! ?查明證人  事故調(diào)查組未到達現(xiàn)場前,現(xiàn)場負責人應指派專人盡可能查明所有的事故目擊者、生存的當事人和可能為事故提供證據(jù)的其他人員,建立名冊,記錄其姓名和聯(lián)系方式。   易失證據(jù)收集  對現(xiàn)場中各種易失證據(jù),包括物體、液體、資料、痕跡等,應當及時拍照、采樣、收集,并作書面記錄?! ?.事故現(xiàn)場的應急處置  6.1 事故現(xiàn)場應急救援  民用機場及其鄰近區(qū)域發(fā)生的事故,其應急救援和現(xiàn)場保護工作按照《民用機場應急救援規(guī)則》執(zhí)行;發(fā)生在上述區(qū)域以外的事故按照《中華人民共和國搜尋救援民用航空器規(guī)定》執(zhí)行?! ?.6 涉外飛行事故的通知  如果事故涉及國外設(shè)計、制造、登記的航空器,或者涉及國外航空營運人時,民航總局事故調(diào)查職能部門應按照國際民航公約附件13,或國家間民用航空協(xié)定的規(guī)定,報請民航總局領(lǐng)導批準,通過航空固定電信網(wǎng)或其他渠道,及時通知航空器設(shè)計國、制造國、登記國和營運人國的國家事故調(diào)查部門,并負責這些國家參加事故調(diào)查的具體聯(lián)絡工作。必須如實記錄事故信息的全部內(nèi)容,記錄中不得含主觀臆斷的內(nèi)容。發(fā)生涉及軍、民雙方的事故,由事故發(fā)生單位按各自系統(tǒng)的有關(guān)規(guī)定迅速上報?! ?運輸小組職責  a.     審查航空器經(jīng)營者的資格、經(jīng)營項目和范圍;  b.     調(diào)查航空器的配載和裝載情況;  c.     調(diào)查旅客的情況;  d.     提供機載貨物及行李情況;  e.     調(diào)查當事人及目擊證人;  f.      提交小組調(diào)查報告及原始記錄、證據(jù)、資料等?! ?.3 事故調(diào)查組的職責和權(quán)力  4.3.1 事故調(diào)查組的職責  事故調(diào)查組履行下列職責:  a.     明事故造成的人員傷亡和航空器損壞情況;  b.     查明與事故有關(guān)的事實及環(huán)境條件等因素,分析造成事故的原因,作出事故結(jié)論;  c.     提出預防事故的安全建議;  d.     提交事故調(diào)查報告。重大及重大以上飛行事故的事故調(diào)查組組長由主任事故調(diào)查員擔任;一般飛行事故的事故調(diào)查組組長可以由主任事故調(diào)查員或者事故調(diào)查員擔任。
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