【正文】 　　4．安全建議　　簡述為預(yù)防事故而提出的任何安全建議。　　2．分析　　只對“事實(shí)情況”以及有關(guān)確定事故原因和結(jié)論的資料作出適當(dāng)?shù)姆治??！　?．17 其他資料　　上述各項(xiàng)以外的、需要加以說明的其他與事故有關(guān)的資料?！　?．15 救生　　簡述搜尋、撤離和救援情況，空勤組及旅客受傷時(shí)的位置，與乘員生存有關(guān)的航空器結(jié)構(gòu)損壞情況，如座椅和安全帶的固定等。有關(guān)空勤組人員執(zhí)照方面的醫(yī)療資料應(yīng)當(dāng)包含在“”中。可在本部分或附錄部分中附以圖、表和照片?！　?．12 殘骸及碰撞情況　　事故現(xiàn)場的一般情況及殘骸分布形狀；所發(fā)現(xiàn)的材料破損或部件故障?！　?．10 機(jī)場情況　　機(jī)場及其設(shè)施和狀態(tài)的有關(guān)資料，如不是機(jī)場，則有關(guān)起飛或著陸地區(qū)的資料?！　?．8 助航設(shè)備　　可用助航設(shè)備的情況，包括目視和非目視助航設(shè)備，如儀表著陸系統(tǒng)、無方向信標(biāo)導(dǎo)航臺(tái)、精密進(jìn)近雷達(dá)、甚高頻全方向無線電指向標(biāo)、助航燈光系統(tǒng)設(shè)備等，以及各設(shè)備當(dāng)時(shí)的工作效能?！　?．7 氣象資料　　a．　　　　　簡述與事故有關(guān)的氣象條件，包括預(yù)報(bào)和實(shí)況資料，以及空勤機(jī)組獲得氣象資料的情況?！　．　　　　　如果需要，簡述航空器性能情況，獲取與事故有關(guān)的飛行階段中重量和重心位置情況(如果重量和重心位置不在規(guī)定范圍內(nèi)，并且與事故有關(guān)系，則應(yīng)當(dāng)詳細(xì)說明)?！　．　　　　　簡述與事故有關(guān)的其他人員的情況?！　?．5 人員情況　　a．　　　　　有關(guān)飛行機(jī)組各成員的資料，包括：年齡、執(zhí)照有效期、技術(shù)等級、強(qiáng)制性考核、飛行經(jīng)歷(總飛行小時(shí)和各機(jī)型飛行小時(shí))以及有關(guān)執(zhí)勤時(shí)間的資料?！　?．2 人員傷亡情況　　用數(shù)字填寫下表：　　傷亡情況　　 空勤組　　 旅客　　 其他　　死亡　　重傷　　輕傷/未傷　　1．3 航空器損壞情況　　簡述航空器因事故而受損壞的情況(機(jī)毀、嚴(yán)重?fù)p壞、輕微損壞、未損壞)?！　．　　　　　飛行準(zhǔn)備，對飛行和導(dǎo)致事故情況的敘述，如果需要，可以對航跡重要部分進(jìn)行繪制。　　4．附錄　　對于理解報(bào)告各部分內(nèi)容所應(yīng)當(dāng)?shù)娜魏纹渌嘘P(guān)資料?！　．　　　　　經(jīng)營人名稱，航空器制造廠、型號、國籍及注冊號，發(fā)生事故的地點(diǎn)和日期，任務(wù)名稱和性質(zhì)，人員傷亡和航空器的損失情況，事故等級?！　?．標(biāo)題　　事故調(diào)查報(bào)告標(biāo)題由下列內(nèi)容順序組成：經(jīng)營人名稱；航空器型號、國籍及注冊號；事故等級?！　「健′洝　∈鹿收{(diào)查報(bào)告格式和內(nèi)容(樣本)　　目的　　此附錄的目的是為了規(guī)范事故調(diào)查報(bào)告的編寫格式和內(nèi)容，以方便和統(tǒng)一的方式呈交事故調(diào)查報(bào)告。民航總局事故調(diào)查職能部門根據(jù)發(fā)現(xiàn)的新證據(jù)和重大差錯(cuò)情況，確定重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查的部門、規(guī)模、時(shí)間、人員、方式等，調(diào)查程序可以參照上述步驟進(jìn)行，并可根據(jù)需要簡化某些步驟。民航總局事故調(diào)查職能部門對上述申請進(jìn)行審理后決定是否進(jìn)行重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查。　　13．2調(diào)查結(jié)束后的重新調(diào)查和補(bǔ)充調(diào)查　　事故調(diào)查結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)，或者發(fā)現(xiàn)原來的證據(jù)存在重大差錯(cuò)，可能需要推翻原結(jié)論或者可能需要對原結(jié)論進(jìn)行重大修改的，經(jīng)批準(zhǔn)機(jī)關(guān)同意，可以進(jìn)行重新調(diào)查或者補(bǔ)充調(diào)查?！　?3．1調(diào)查結(jié)束前的重新調(diào)查和補(bǔ)充調(diào)查　　組織事故調(diào)查部門的航空安全委員會(huì)對事故調(diào)查報(bào)告草案或者修改草案審議后，可以決定對事故進(jìn)行重新調(diào)查或者補(bǔ)充調(diào)查?！妒鹿首罱K報(bào)告》和《事故數(shù)據(jù)報(bào)告》應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查結(jié)束后盡快送交?！　?yīng)當(dāng)遵守國際民用航空公約附件13的規(guī)定，按時(shí)向國際民航組織送交事故調(diào)查報(bào)告。　　12．6 事故調(diào)查報(bào)告的批準(zhǔn)和發(fā)布　　由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)部門組織的事故調(diào)查，事故調(diào)查報(bào)告由國務(wù)院有關(guān)部門批準(zhǔn)和發(fā)布，民航總局轉(zhuǎn)發(fā)。由地區(qū)管理機(jī)構(gòu)組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)由地區(qū)管理機(jī)構(gòu)在事故發(fā)生后90天內(nèi)向民航總局提交事故調(diào)查報(bào)告；由民航總局組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后120天內(nèi)由民航總局向國務(wù)院或者國務(wù)院事故調(diào)查主管部門提交事故調(diào)查報(bào)告?！　〗?jīng)過對審查會(huì)提出的意見進(jìn)行修改后，事故調(diào)查報(bào)告可以最終定稿?！　∽罱K審查會(huì)的召開日期、地點(diǎn)、規(guī)模、參加人員由組織審查的部門決定。最終審查是對事故調(diào)查報(bào)告草案進(jìn)行權(quán)威的、全面的、結(jié)論性的審查，也是對事故調(diào)查工作的全面檢查。不必專門通知提出意見方?！　∪缬腥魏蚊黠@的不同意見不能被采納，可將該意見原文的副本作為事故調(diào)查報(bào)告的附錄。事故調(diào)查組組長應(yīng)當(dāng)決定是否對事故調(diào)查報(bào)告草案進(jìn)行修改?！　∩鲜鰧ν饴?lián)絡(luò)事宜由民航總局事故調(diào)查職能部門和地區(qū)民用航空管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。超過60天期限提出的意見原則上不予接收。對事故調(diào)查報(bào)告草案有不同意見的，應(yīng)當(dāng)寫明觀點(diǎn)，并提供相應(yīng)的證據(jù)?！　?2．4 征詢意見　　12．4．1國內(nèi)征詢意見　　事故調(diào)查報(bào)告草案完成后，組織事故調(diào)查的部門可以向下列有關(guān)單位和個(gè)人征詢意見：　　a．　　　　　參與事故調(diào)查的有關(guān)單位和個(gè)人；　　b．　　　　　與發(fā)生事故有關(guān)的當(dāng)事單位和當(dāng)事人；　　c．　　　　　事故調(diào)查組組長認(rèn)為必要的其他單位和個(gè)人?！　∈鹿收{(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列基本內(nèi)容：　　a．　　　　　調(diào)查中查明的各種事實(shí)；　　b．　　　　　事故原因分析及主要依據(jù)；　　c．　　　　　事故結(jié)論；　　d．　　　　　安全建議；　　e．　　　　　各種必要的附件；　　f．　　　　　 調(diào)查中尚未解決的問題。不同意見可以列為事故調(diào)查報(bào)告草案的附件?！　?2．3　事故調(diào)查報(bào)告　　事故調(diào)查組在研究專業(yè)調(diào)查小組報(bào)告和技術(shù)復(fù)審會(huì)意見的基礎(chǔ)上，完成事故調(diào)查報(bào)告草案。技術(shù)復(fù)審會(huì)由各專業(yè)調(diào)查小組組長和調(diào)查組組長指定的調(diào)查人員參加?！　?2．2　技術(shù)復(fù)審會(huì)　　各專業(yè)調(diào)查小組報(bào)告完成后，調(diào)查組組長應(yīng)當(dāng)主持召開針對小組報(bào)告的技術(shù)復(fù)審會(huì)。　　小組報(bào)告的草案應(yīng)當(dāng)送給小組中的每位成員審閱，并由所有成員簽名?！　?2．1 小組報(bào)告　　專業(yè)調(diào)查小組職責(zé)完成現(xiàn)場調(diào)查和專項(xiàng)研究與試驗(yàn)后，專業(yè)調(diào)查小組組長應(yīng)當(dāng)組織小組成員對掌握的各種證據(jù)和事實(shí)進(jìn)行認(rèn)真的研究分析，并完成小組調(diào)查報(bào)告。各專業(yè)調(diào)查小組應(yīng)當(dāng)首先向調(diào)查組組長提交一份本小組的調(diào)查報(bào)告，調(diào)查組組長應(yīng)當(dāng)在總結(jié)和歸納各小組報(bào)告的基礎(chǔ)上，編寫事故調(diào)查報(bào)告。　　事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：調(diào)查發(fā)現(xiàn)的所有事實(shí)，研究分析的結(jié)果，確定的事故原因，提出的安全建議，以及調(diào)查中運(yùn)用的新技術(shù)?！　∝?fù)責(zé)事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)跟蹤安全建議的落實(shí)情況，并關(guān)注相關(guān)部門改進(jìn)措施或方案的可行性和實(shí)施效果。　　提出的各項(xiàng)安全建議應(yīng)當(dāng)有明確的針對性和改進(jìn)的目的。　　提出安全建議與調(diào)查工作本身具有同等重要的意義。　　在作結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合各方面調(diào)查分析的結(jié)果，以調(diào)查獲得的各項(xiàng)有證據(jù)的事實(shí)為依據(jù)，對事故原因作出系統(tǒng)的、邏輯的、明確的、簡要的表述。　　10．事故結(jié)論　　事故結(jié)論是對事故調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的各種原因的陳述。深入分析這些事件和因素，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因和間接原因?！　∪绻录溨械哪承┦录蚴墁F(xiàn)場技術(shù)條件或時(shí)間的限制，一時(shí)無法查明其產(chǎn)生原因時(shí)，仍應(yīng)當(dāng)將它們列入事件鏈中，但要在調(diào)查結(jié)果中注明。事故的事件鏈應(yīng)當(dāng)排列到最終導(dǎo)致航空器損壞或人員傷亡的事件發(fā)生為止。首先列出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的所有影響飛行安全的因素，然后將其中與本次事故有關(guān)的事件，按照它們發(fā)生的時(shí)間順序和因果關(guān)系，排列成事故的事件鏈。　　9．事故原因分析　　9．1　繪制事故過程圖　　根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器、艙音記錄器、雷達(dá)、目擊者等提供的數(shù)據(jù)，計(jì)算并繪制飛行軌跡圖，將調(diào)查獲得的有關(guān)信息標(biāo)注在有時(shí)間和位置基準(zhǔn)的飛行軌跡圖上，或者將上述信息按事故發(fā)生發(fā)展歷程排列，為事故分析工作提供一個(gè)描述事故發(fā)生、發(fā)展過程的可見、完整、有序的事故過程圖?！　?yīng)當(dāng)記錄各項(xiàng)模擬試驗(yàn)的條件，分析其與實(shí)際情況的差異，并說明這些差異對分析結(jié)果的影響。如果對重要證詞的可信度存在疑問，調(diào)查員應(yīng)當(dāng)再次詢訪證人，將前后證詞進(jìn)行對比分析，并將自己的看法附在調(diào)查材料后面?！　?．8 證人證詞分析　　應(yīng)當(dāng)對證人證詞的可信程度進(jìn)行分析?！　?．7 重量、重心的計(jì)算分析　　必要時(shí)應(yīng)當(dāng)計(jì)算航空器的重量和重心位置，并分析其對飛機(jī)性能和飛行操縱的影響。　　8．6 機(jī)械設(shè)備殘骸試驗(yàn)分析　　通過對儀表、電子、電氣等機(jī)械設(shè)備殘骸的外觀檢查、分解檢查、測量、測試、臺(tái)架試驗(yàn)等，判斷事故發(fā)生過程中這些設(shè)備的工作狀態(tài)，確定機(jī)載設(shè)備在航空器系統(tǒng)中是否存在故障或失效，分析故障或失效的產(chǎn)生原因，研究故障或失效在事故發(fā)生、發(fā)展過程的影響和作用。分解發(fā)動(dòng)機(jī)的附件前，應(yīng)先進(jìn)行外觀分解并拍照和攝影。如果是非機(jī)械破壞的功能性故障，則應(yīng)當(dāng)確定該故障，并分析其對事故發(fā)生的影響?！　?．5．發(fā)動(dòng)機(jī)殘骸試驗(yàn)分析　　根據(jù)發(fā)動(dòng)機(jī)的轉(zhuǎn)動(dòng)部件、操縱機(jī)構(gòu)、調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)和其它機(jī)件的位置、狀態(tài)、損傷情況等，確定事故發(fā)生、發(fā)展及最終墜毀時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)的工作狀態(tài)?！　C(jī)體殘骸分析應(yīng)當(dāng)先判明初始破壞位置，然后檢查該部位的變形、斷裂、斷口和痕跡等情況，確定破壞時(shí)的載荷特征及量值(拉伸、壓縮、彎曲、扭轉(zhuǎn)、變形)，以及與相鄰部位或相關(guān)破壞之間的關(guān)系，進(jìn)一步確定這些破壞產(chǎn)生的原因和順序，從而確定初始破壞件。在空中解體、失火、爆炸等事故的調(diào)查中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)事故情況和殘骸收集的情況進(jìn)行相關(guān)機(jī)體的殘骸拼湊，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行整機(jī)殘骸拼湊。試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照事先擬定的試驗(yàn)方案和有關(guān)的操作規(guī)程進(jìn)行，并注意用攝像機(jī)詳細(xì)記錄試驗(yàn)過程。對于外殼已經(jīng)破損的這類設(shè)備的殘骸，在現(xiàn)場處理、運(yùn)輸和試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)注意對內(nèi)部電子裝置的保護(hù)，特別要防止靜電造成的破壞?！　?yīng)準(zhǔn)備該機(jī)型上包含非遺失性存儲(chǔ)器的機(jī)載設(shè)備清單?？梢岳糜?jì)算機(jī)軟件進(jìn)行飛行監(jiān)控、故障檢查、性能計(jì)算、飛行航跡計(jì)算、座艙儀表顯示、空氣動(dòng)力計(jì)算等，來幫助調(diào)查員處理大量復(fù)雜的計(jì)算分析工作，并且可以以直觀的表格、圖形、圖象的形式輸出結(jié)果。分析工作包括繪制航跡圖、整理空地通話記錄、分析判斷航空器飛行狀況和故障情況、研究機(jī)組操作情況和空中交通管制情況等。對譯碼得出的飛行數(shù)據(jù)要進(jìn)行判讀，檢查是否有錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，判斷錯(cuò)誤數(shù)據(jù)產(chǎn)生的原因，并進(jìn)行相應(yīng)的糾錯(cuò)處理，以免因錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)導(dǎo)致錯(cuò)誤的分析結(jié)果。監(jiān)聽分析要用復(fù)制帶進(jìn)行，并整理出艙音記錄的文字資料?！　ε撘粲涗浧鬟M(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制后，要保存原始記錄介質(zhì)。如果記錄介質(zhì)已經(jīng)進(jìn)水、污染和破壞，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行清潔、干燥和盡可能的修復(fù)。　　使用同型號的記錄器檢查譯碼系統(tǒng)，確保系統(tǒng)工作正常。整個(gè)試驗(yàn)過程應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組組長指派的調(diào)查組成員參與和監(jiān)督，并應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng)：　　a．　　　　　專項(xiàng)試驗(yàn)、驗(yàn)證調(diào)查應(yīng)當(dāng)在指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行，使用合格的設(shè)備，由專業(yè)人員進(jìn)行操作；　　b．　　　　　試驗(yàn)前，調(diào)查員應(yīng)當(dāng)與試驗(yàn)人員共同擬定試驗(yàn)方案，做好各項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)備和安全防范工作；　　c．　　　　　試驗(yàn)過程中應(yīng)當(dāng)采用攝像、拍照、筆錄等方法記錄試驗(yàn)中的重要、關(guān)鍵步驟及現(xiàn)象；　　d．　　　　　試驗(yàn)環(huán)境盡可能模擬事故時(shí)的條件和狀態(tài)；　　e．　　　　　試驗(yàn)使用的殘骸件應(yīng)當(dāng)妥善保管，盡量不采取破壞性的試驗(yàn)方法，保持其事故時(shí)的狀態(tài)，以便后續(xù)工作使用；　　f．　　　　　 試驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)真實(shí)、詳細(xì)地記錄試驗(yàn)的每一步驟、現(xiàn)象和結(jié)果，并寫出試驗(yàn)分析報(bào)告，試驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由操作人、負(fù)責(zé)人和事故調(diào)查員共同簽署；　　g．　　　　　試驗(yàn)結(jié)束后，調(diào)查員應(yīng)當(dāng)將試驗(yàn)件、報(bào)告、資料、數(shù)據(jù)等收集帶回；　　h．　　　　　依據(jù)《民用航空器飛行事故調(diào)查規(guī)定》，有關(guān)試驗(yàn)的一切方案、過程、數(shù)據(jù)、結(jié)論完全歸事故調(diào)查組所有，參加實(shí)驗(yàn)的單位和個(gè)人不得向任何單位、個(gè)人或公眾傳播。　　8．專項(xiàng)試驗(yàn)、驗(yàn)證調(diào)查　　各專業(yè)調(diào)查小組在整理、分析現(xiàn)場獲得的信息、資料、證詞、證據(jù)的基礎(chǔ)上，為解決疑難問題，需要進(jìn)行專項(xiàng)試驗(yàn)、驗(yàn)證工作，為事故原因綜合分析提供依據(jù)。　　e．　　　　　調(diào)查事故現(xiàn)場的應(yīng)急設(shè)備和人員工作情況?！　．　　　　　調(diào)查應(yīng)急救援的組織和指揮情況?！　?．14．2 救援工作調(diào)查　　a．　　　　　調(diào)查救援單位得到事故通知的時(shí)間、手段及救援指令的下達(dá)方式。　　7．14 撤離與救援調(diào)查　　　　a．　　　　　調(diào)查事故發(fā)生前有關(guān)撤離和應(yīng)急處置的準(zhǔn)備情況，如向旅客進(jìn)行的安全介紹，應(yīng)急出口的準(zhǔn)備，應(yīng)急設(shè)備的準(zhǔn)備，應(yīng)急程序的制定等。　　e．　　　　　調(diào)查接觸航空器的所有人員情況，包括空勤組、機(jī)務(wù)及其他各類地面保障人員的工作情況、政審情況和現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)?！　．　　　　　調(diào)查有無毒、放射性或電磁干擾等物品被帶上航空器，并造成破壞性后果?！　?．13 外來干擾調(diào)查　　a．　　　　　檢查航空器殘骸、機(jī)載貨物、郵件、行李等物品，提取適當(dāng)部位的殘骸進(jìn)行理化檢驗(yàn)，并根據(jù)飛行記錄器和空管通話錄音等，判斷航空器是否發(fā)生爆炸破壞，或者受到火器襲擊。　　d．　　　　　調(diào)查機(jī)載貨物、郵件、行李在機(jī)上的位置及重量、配平、系留等情況，審查其是否符合有關(guān)文件規(guī)定，是否與原始記錄相符?！　．　　　　　調(diào)查機(jī)上乘員的實(shí)際人數(shù)和在航空器上的位置，審查實(shí)際情況是否符合相關(guān)文件的規(guī)定?！　?．12 運(yùn)輸調(diào)查　　a．　　　　　審查該航空器所屬航空公司的經(jīng)營項(xiàng)目和范圍與本次飛行是否相符?！　?．11．4 飛機(jī)除冰調(diào)查　　調(diào)查除冰液、除冰設(shè)備和除冰效果幾使用情況。必要時(shí)對封存的油樣進(jìn)行檢驗(yàn)、對加油設(shè)備進(jìn)行校驗(yàn)?！　?．11．1 機(jī)場設(shè)施調(diào)查　　調(diào)查和確定供該航空器使用的機(jī)場設(shè)施、設(shè)備的工作情況，包括：機(jī)場場道、目視助航設(shè)備及其他照明系統(tǒng)、特種車輛、地面專用設(shè)備、應(yīng)當(dāng)急救援設(shè)備等?！　．　　　　　根據(jù)譯碼得出的數(shù)據(jù)，分析判斷事故過程中的飛行操縱情況，以及航空器和發(fā)動(dòng)機(jī)的故障情況，應(yīng)用仿真技術(shù)再現(xiàn)航空器的事故過程。根據(jù)事故的基本情況和調(diào)查的需要打印輸出分析參數(shù)，并繪參數(shù)曲線，編寫譯碼分析的初步報(bào)告。整理艙音的時(shí)間基準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與飛行數(shù)據(jù)記錄器、空地通話記錄的時(shí)間基準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致。調(diào)查的內(nèi)容包括：　　a．　　　　　航空器及各種機(jī)載設(shè)備是否取得完備的適航證件；　　b．　　　　　航空器及各種機(jī)載設(shè)備的履歷，如出廠日期、使用時(shí)間、起落次數(shù)和大修情況；