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正文內(nèi)容

民用航空器飛行事故調(diào)查程序(完整版)

2025-09-04 01:57上一頁面

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【正文】   由地區(qū)管理機構(gòu)負責組織的事故調(diào)查,事故發(fā)生單位所在地的地區(qū)管理機構(gòu)應(yīng)當派人參加,民航總局可以根據(jù)需要派出事故調(diào)查員或者技術(shù)人員予以協(xié)助。  3.7 事故信息的發(fā)布  有關(guān)飛行事故的一切信息由組織事故調(diào)查的部門新聞發(fā)言人或者由組織事故調(diào)查的部門指定的人員統(tǒng)一負責發(fā)布,其他任何部門和個人不得以任何形式發(fā)布或透露有關(guān)事故的信息?! 『娇掌餍迯唾M用包括:器材費、工時費、運輸費。  3.3 事故等級的確定  在查明飛行事故的人員傷亡情況和航空器的損壞情況后,根據(jù)《民用航空器飛行事故等級》(GB14648-93)的規(guī)定,最終確定事故等級。 1.主題內(nèi)容與適用范圍  1.1 主題內(nèi)容  本程序規(guī)定了民用航空器飛行事故調(diào)查的基本程序,并為事故調(diào)查提供技術(shù)指導。  1.2 適用范圍  本程序適用于在中華人民共和國境內(nèi)民用航空器發(fā)生的飛行事故的調(diào)查?! ★w行事故分為:  a. 特別重大飛行事故;  b. 重大飛行事故;  c. 一般飛行事故?! ?.4 事故調(diào)查人員  參加事故調(diào)查的人員應(yīng)是具有事故調(diào)查員資格,或是具備事故調(diào)查所需的專業(yè)知識和技能、被臨時聘任或委派協(xié)助事故調(diào)查的人員。  3.8 出發(fā)與到達  任何情況下,參加事故調(diào)查的人員都應(yīng)利用各種有效的交通工具和方式盡快到達事故現(xiàn)場,以獲得盡可能完整的事故現(xiàn)場原貌。  4.1.3 涉及軍、民航的事故調(diào)查  由負責組織事故調(diào)查的部門與軍方協(xié)商進行。事故調(diào)查組組長對事故調(diào)查組的組成和事故調(diào)查工作有獨立作出決定的權(quán)力?! ?.3.2 事故調(diào)查組的權(quán)力  事故調(diào)查組具有下列權(quán)力:  a.決定封存、啟封和使用與發(fā)生事故的航空器運行和保障有關(guān)的一切文件、資料、物品、設(shè)備和設(shè)施;  b.要求發(fā)生事故的民用航空器的經(jīng)營、保障、設(shè)計、制造、維修等單位提供情況和資料;  c.決定實施和解除對現(xiàn)場的監(jiān)管;  d.對發(fā)生事故的民用航空器及其殘骸的移動、保存、檢查、拆卸、組裝、取樣、驗證等有決定權(quán),對其中有研究和保存價值的部件有最終處置權(quán);  e.對事故有關(guān)人員及目擊者進行詢問、錄音,并可以要求其寫出書面材料;  f.要求對現(xiàn)場進行過拍照和錄象的單位和個人提供照片、膠卷、磁帶等影像資料?! ?綜合小組職責  a.     調(diào)查機場設(shè)施和設(shè)備運行情況;  b.     調(diào)查現(xiàn)場應(yīng)急救援情況;  c.     收集整理各小組的調(diào)查報告、目擊者的證明材料、現(xiàn)場照片、圖表、實物證據(jù)等;  d.     協(xié)助調(diào)查組組長組織事故調(diào)查工作,全面掌握各小組工作進展情況,發(fā)送事故調(diào)查情況簡報;  e.     進行調(diào)查組的后勤保證工作;  f.      調(diào)查當事人及目擊證人;  g.     提交小組調(diào)查報告及原始記錄、證據(jù)、資料等?! ?.2 事故信息報告  發(fā)生事故的單位和事故發(fā)生所在地的民用航空管理機構(gòu),應(yīng)當在事故發(fā)生后十二小時內(nèi)以書面形式報告民航總局。記錄中或記錄后,可以采用逐句或全文復述的方式,請報告人予以證實,還可以請報告人以書面的方式再次報告,以便與口頭報告的內(nèi)容進行確認?! ?.7 封存通知  與發(fā)生事故的航空器的運行及保障有關(guān)的飛行、維修、空管、油料、運輸、機場等單位收到事故信息后,應(yīng)當立即封存并妥善保管與此次飛行有關(guān)的下列文件、樣品、工具、設(shè)備、設(shè)施:  a. 飛行日志、飛行計劃、通信、導航、氣象、空中交通管制、雷達等有關(guān)資料;  b. 飛行人員的技術(shù)、訓練、檢查記錄,飛行時間統(tǒng)計;  c. 航醫(yī)工作記錄、飛行人員體檢記錄和登記表、門診記錄、飛行前體檢記錄和出勤健康證明書;  d. 航空器履歷、有關(guān)維護工具和維護記錄等;  e. 為航空器添加各種油料、氣體的車輛、設(shè)備以及有關(guān)化驗結(jié)果的記錄和樣品;  f.  航空器地面電源和氣源設(shè)備;  g. 旅客貨物艙單、載重平衡表、貨物監(jiān)裝記錄、貨物收運存放記錄、危險品裝載記錄、旅客名單、艙位圖和人身意外保險單據(jù)等;  h. 旅客、行李安全檢查記錄,監(jiān)控記錄,其他需要封存的資料。  救援人員的首要任務(wù)是盡可能地營救幸存者和保護財產(chǎn),采取措施防止事故損失擴大,將事故造成的損失減少到最低限度?! ?幸存機組人員行為  幸存機組人員應(yīng)當保持駕駛艙操縱手柄、電門、儀表等設(shè)備處于事故后原始狀態(tài),并在援救人員到達之前盡可能保護事故現(xiàn)場。在此階段任何人不得以任何形式對證人進行訪問?! ?.2 事故現(xiàn)場的接管  a.     事故調(diào)查組抵達事故現(xiàn)場后,按照《民用航空器事故調(diào)查規(guī)定》接收并負責對事故現(xiàn)場的監(jiān)管;協(xié)調(diào)與參加現(xiàn)場工作的各方之間的工作關(guān)系;建立事故現(xiàn)場與組織事故調(diào)查部門和后方支援保證組的聯(lián)系?! .     查找現(xiàn)場的各種高壓容器、輪胎、電瓶等,將其移置安全地帶進行妥善處理。  7.4 事故現(xiàn)場的調(diào)查  7.4.1 一般性勘察  盡快對事故現(xiàn)場進行一般性勘察,建立事故現(xiàn)場環(huán)境的總體印象。拍攝人員應(yīng)當預(yù)先擬定拍攝計劃,明確拍攝意圖,記錄拍攝內(nèi)容、位置及方向?! .     直角坐標圖?! ∵€可以根據(jù)當事人、目擊者提供的證詞和物證判斷航空器接地、接水時的狀態(tài)?! .     確定重點搜集和保護的殘骸和痕跡。  嚴禁在現(xiàn)場打開和分解記錄器;記錄與記錄器工作有關(guān)的開關(guān)、電源、電子設(shè)備等零部件的位置和狀態(tài);如果可能,拆卸記錄器時最好將與記錄器連接的接口和線路一起拆下;如果記錄器外殼已經(jīng)破損,記錄其損壞情況,盡可能收集所有記錄器部件,特別時內(nèi)部記錄介質(zhì),并進行妥善包裝,防止進一步損壞;如果記錄器介質(zhì)部分已經(jīng)從記錄器中脫離,應(yīng)當加以特別保護,防止擠壓、折皺、磨損、靜電、灰塵等對記錄介質(zhì)的損壞;如果記錄器內(nèi)部已經(jīng)進水,不要在現(xiàn)場作干燥處理,應(yīng)當立即將記錄器浸泡在盛有同性水質(zhì)的容器中,送到指定的機構(gòu)進行處理;對于失火的事故現(xiàn)場,應(yīng)當盡快尋找并將記錄器撤離火區(qū),防止余燼中持續(xù)低強度高溫對記錄器內(nèi)部記錄介質(zhì)的破壞。  7.4.12 油液采樣  及時采集機上有關(guān)系統(tǒng)的油液樣品。從水中撈出的壓力容器和輪胎等應(yīng)當立即將其釋壓或轉(zhuǎn)移到安全地帶,釋壓前記錄其壓力。大件殘骸可以分解后運輸,但分解時要選擇與事故原因無關(guān)部位,并盡可能少改變其原始狀態(tài)。根據(jù)事故調(diào)查的需要,可以由有關(guān)小組組成專門的證人調(diào)查小組,確定事故發(fā)生時證人的位置,收集證詞?! .     與證人談話時要讓證人本人敘述其看到和聽到的情況,除非離題太遠,否則,不要打斷他的講述,并給他停頓思考的時間?! ?.5.3 證人調(diào)查的內(nèi)容  7.5.3.1 目擊者調(diào)查  a.     事故的發(fā)生時間?! .     航空器上脫落的物體情況?! ?.6 飛行活動調(diào)查  應(yīng)當調(diào)查所有與該次飛行的組織實施有關(guān)的活動情況及機組的飛行操縱情況。整理記錄資料的時間基準應(yīng)當采用與艙音記錄器、飛行數(shù)據(jù)記錄器相同的時間基準。調(diào)查的內(nèi)容包括:  a.     航空器及各種機載設(shè)備是否取得完備的適航證件;  b.     航空器及各種機載設(shè)備的履歷,如出廠日期、使用時間、起落次數(shù)和大修情況;  c.     航空器的各種機載手冊、使用維護資料的有效性;  d.     航空器及各種機載設(shè)備的日常使用和維護情況,是否有常見或多發(fā)故障,以及近期的故障的維修情況;  e.     航空器及各種機載設(shè)備完成適航指令、定期工作、加/改裝、時限部件使用控制、技術(shù)通告等工作情況;  f.      為航空器及各種機載設(shè)備進行各種維修的公司、廠站的質(zhì)量控制、工裝設(shè)備、工藝規(guī)程、技術(shù)力量、工作程序等是否符合適航的要求,以及為航空器及各種機載設(shè)備進行各種維修的人員的資格、技術(shù)狀況、業(yè)務(wù)培訓情況;  g.     航空器及各種機載設(shè)備的技術(shù)文件的填寫質(zhì)量,文件、資料的管理情況;  h.     航空器的設(shè)計和制造情況;  i.      有關(guān)航材更換的情況,確定這些航材是否合格有效?! ?.11.1 機場設(shè)施調(diào)查  調(diào)查和確定供該航空器使用的機場設(shè)施、設(shè)備的工作情況,包括:機場場道、目視助航設(shè)備及其他照明系統(tǒng)、特種車輛、地面專用設(shè)備、應(yīng)當急救援設(shè)備等。  c.     調(diào)查機上乘員的實際人數(shù)和在航空器上的位置,審查實際情況是否符合相關(guān)文件的規(guī)定?! .     調(diào)查接觸航空器的所有人員情況,包括空勤組、機務(wù)及其他各類地面保障人員的工作情況、政審情況和現(xiàn)實表現(xiàn)。  e.     調(diào)查事故現(xiàn)場的應(yīng)急設(shè)備和人員工作情況。如果記錄介質(zhì)已經(jīng)進水、污染和破壞,應(yīng)當及時進行清潔、干燥和盡可能的修復。分析工作包括繪制航跡圖、整理空地通話記錄、分析判斷航空器飛行狀況和故障情況、研究機組操作情況和空中交通管制情況等。試驗應(yīng)當嚴格按照事先擬定的試驗方案和有關(guān)的操作規(guī)程進行,并注意用攝像機詳細記錄試驗過程。如果是非機械破壞的功能性故障,則應(yīng)當確定該故障,并分析其對事故發(fā)生的影響。  8.8 證人證詞分析  應(yīng)當對證人證詞的可信程度進行分析。首先列出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的所有影響飛行安全的因素,然后將其中與本次事故有關(guān)的事件,按照它們發(fā)生的時間順序和因果關(guān)系,排列成事故的事件鏈。  10.事故結(jié)論  事故結(jié)論是對事故調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的各種原因的陳述。  負責事故調(diào)查的部門應(yīng)當跟蹤安全建議的落實情況,并關(guān)注相關(guān)部門改進措施或方案的可行性和實施效果?! ⌒〗M報告的草案應(yīng)當送給小組中的每位成員審閱,并由所有成員簽名。不同意見可以列為事故調(diào)查報告草案的附件。超過60天期限提出的意見原則上不予接收。不必專門通知提出意見方。由地區(qū)管理機構(gòu)組織的事故調(diào)查應(yīng)當由地區(qū)管理機構(gòu)在事故發(fā)生后90天內(nèi)向民航總局提交事故調(diào)查報告;由民航總局組織的事故調(diào)查應(yīng)當在事故發(fā)生后120天內(nèi)由民航總局向國務(wù)院或者國務(wù)院事故調(diào)查主管部門提交事故調(diào)查報告。  13.1調(diào)查結(jié)束前的重新調(diào)查和補充調(diào)查  組織事故調(diào)查部門的航空安全委員會對事故調(diào)查報告草案或者修改草案審議后,可以決定對事故進行重新調(diào)查或者補充調(diào)查。  附 錄  事故調(diào)查報告格式和內(nèi)容(樣本)  目的  此附錄的目的是為了規(guī)范事故調(diào)查報告的編寫格式和內(nèi)容,以方便和統(tǒng)一的方式呈交事故調(diào)查報告?! .     飛行準備,對飛行和導致事故情況的敘述,如果需要,可以對航跡重要部分進行繪制?! .     如果需要,簡述航空器性能情況,獲取與事故有關(guān)的飛行階段中重量和重心位置情況(如果重量和重心位置不在規(guī)定范圍內(nèi),并且與事故有關(guān)系,則應(yīng)當詳細說明)。  1.12 殘骸及碰撞情況  事故現(xiàn)場的一般情況及殘骸分布形狀;所發(fā)現(xiàn)的材料破損或部件故障?! ?.17 其他資料  上述各項以外的、需要加以說明的其他與事故有關(guān)的資料?! ?.分析  只對“事實情況”以及有關(guān)確定事故原因和結(jié)論的資料作出適當?shù)姆治???稍诒静糠只蚋戒洸糠种懈揭詧D、表和照片?! ?.7 氣象資料  a.     簡述與事故有關(guān)的氣象條件,包括預(yù)報和實況資料,以及空勤機組獲得氣象資料的情況。  1.2 人員傷亡情況  用數(shù)字填寫下表:  傷亡情況   空勤組   旅客   其他  死亡  重傷  輕傷/未傷  1.3 航空器損壞情況  簡述航空器因事故而受損壞的情況(機毀、嚴重損壞、輕微損壞、未損壞)?! ?.標題  事故調(diào)查報告標題由下列內(nèi)容順序組成:經(jīng)營人名稱;航空器型號、國籍及注冊號;事故等級?! ?3.2調(diào)查結(jié)束后的重新調(diào)查和補充調(diào)查  事故調(diào)查結(jié)束后,發(fā)現(xiàn)新的證據(jù),或者發(fā)現(xiàn)原來的證據(jù)存在重大差錯,可能需要推翻原結(jié)論或者可能需要對原結(jié)論進行重大修改的,經(jīng)批準機關(guān)同意,可以進行重新調(diào)查或者補充調(diào)查?! ?2.6 事故調(diào)查報告的批準和發(fā)布  由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)部門組織的事故調(diào)查,事故調(diào)查報告由國務(wù)院有關(guān)部門批準和發(fā)布,民航總局轉(zhuǎn)發(fā)。最終審查是對事故調(diào)查報告草案進行權(quán)威的、全面的、結(jié)論性的審查,也是對事故調(diào)查工作的全面檢查?! ∩鲜鰧ν饴?lián)絡(luò)事宜由民航總局事故調(diào)查職能部門和地區(qū)民用航空管理機構(gòu)負責辦理?! ∈鹿收{(diào)查報告應(yīng)當包括下列基本內(nèi)容:  a.     調(diào)查中查明的各種事實;  b.     事故原因分析及主要依據(jù);  c.     事故結(jié)論;  d.     安全建議;  e.     各種必要的附件;  f.      調(diào)查中尚未解決的問題?! ?2.2 技術(shù)復審會  各專業(yè)調(diào)查小組報告完成后,調(diào)查組組長應(yīng)當主持召開針對小組報告的技術(shù)復審會?! ∈鹿收{(diào)查報告應(yīng)當包括:調(diào)查發(fā)現(xiàn)的所有事實,研究分析的結(jié)果,確定的事故原因,提出的安全建議,以及調(diào)查中運用的新技術(shù)。  在作結(jié)論時,應(yīng)當綜合各方面調(diào)查分析的結(jié)果,以調(diào)查獲得的各項有證據(jù)的事實為依據(jù),對事故原因作出系統(tǒng)的、邏輯的、明確的、簡要的表述。事故的事件鏈應(yīng)當排列到最終導致航空器損壞或人員傷亡的事件發(fā)生為止。如果對重要證詞的可信度存在疑問,調(diào)查員應(yīng)當再次詢訪證人,將前后證詞進行對比分析,并將自己的看法附在調(diào)查材料后面。分解發(fā)動機的附件前,應(yīng)先進行外觀分解并拍照和攝影。在空中解體、失火、爆炸等事故的調(diào)查中,應(yīng)當根據(jù)事故情況和殘骸收集的情況進行相關(guān)機體的殘骸拼湊,必要時應(yīng)當進行整機殘骸拼湊。可以利用計算機軟件進行飛行監(jiān)控、故障檢查、性能計算、飛行航跡計算、座艙儀表顯示、空氣動力計算等,來幫助調(diào)查員處理大量復雜的計算分析工作,并且可以以直觀的表格、圖形、圖象的形式輸出結(jié)果?! ε撘粲涗浧鬟M行轉(zhuǎn)錄和復制后,要保存原始記錄介質(zhì)。  8.專項試驗、驗證調(diào)查  各專業(yè)調(diào)查小組在整理、分析現(xiàn)場獲得的信息、資料、證詞、證據(jù)的基礎(chǔ)上,為解決疑難問題,需要進行專項試驗、驗證工作,為事故原因綜合分析提供依據(jù)?! ?.14 撤離與救援調(diào)查    a.     調(diào)查事故發(fā)生前有關(guān)撤離和應(yīng)急處置的準備情況,如向旅客進行的安全介紹,應(yīng)急出口的準備,應(yīng)急設(shè)備的準備,應(yīng)急程序
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