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民用航空器飛行事故調查程序(更新版)

2025-09-07 01:57上一頁面

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【正文】 的制定等?! .     調查機載貨物、郵件、行李在機上的位置及重量、配平、系留等情況,審查其是否符合有關文件規(guī)定,是否與原始記錄相符。必要時對封存的油樣進行檢驗、對加油設備進行校驗。整理艙音的時間基準應當與飛行數據記錄器、空地通話記錄的時間基準協調一致。  空地通話錄音磁帶中有辨聽不清的內容時,應當送到專門的實驗室或請語音專家?guī)椭治鎏幚?。 ?.7 航空醫(yī)學調查  確定事故發(fā)生與空勤組成員健康狀況的關系,以及遇險者致傷、致死的各種因素?! .      其他目擊情況。  b.     目擊者的觀察位置。對于非航空專業(yè)人員盡量不用技術術語。證人除了事故現場及附近的目擊者以外,還包括與航空器該次運行有關的當事人?! 埡》纸獗仨氃谑鹿收{查組監(jiān)控下進行。對重要殘骸應當采取重點保護措施?! 〔蓸恿浚阂簤河?、滑油、燃油的采樣量應分別達到或超過100、500、1000毫升。待調查組到達后迅速移交?! ?.4.7 打撈墜水殘骸  應當盡快打撈墜入水中的殘骸,打撈過程中應當注意避免殘骸二次損壞?! .     檢查和判斷航空器和發(fā)動機是否有空中失火、爆炸、解體、遭遇火器射擊、雷擊、鳥撞和其他物體撞擊或吸入等破壞。繪制直角坐標圖時,應當沿主殘骸散布中心取一條基線,再沿這條基線測出各殘骸相對于某一參考點的距離及垂直于該基線的距離,根據這些數據,用適當比例繪制殘骸分布圖?! ∨臄z人員應當整理拍攝資料,編輯制作一份事故現場勘察相冊和錄像資料。在這一階段盡可能不移動殘骸?! .     加固或清理處于不穩(wěn)定狀態(tài)的航空器殘骸及其他物體,防止倒塌而造成傷害或破壞。  b.     根據現場的具體情況設立或更改原始警戒與保護的范圍,設立警戒標志,規(guī)定準入人員資格和范圍,統(tǒng)一發(fā)放準入標志?! ?事故調查輔助設備  現場負責部門應根據事故現場的具體情況和事故調查的可能需要,準備殘骸挖掘、打撈、移動、分解、吊裝、運輸等工具和設備,準備各種液體的取樣容器,準備現場照明、通信、防護、交通、急救等裝備。除因救援工作需要外,任何人不得進入駕駛艙,嚴禁扳動操縱手柄、電門,改變儀表讀數和無線電頻率等破壞駕駛艙原始狀態(tài)的行為?! ≡诰仍^程中,任何部門和個人不得隨意移動事故航空器的殘骸及機上散落物品,不得破壞事故留下的各種痕跡,保持它們在事故發(fā)生時的狀態(tài)?! ∮嘘P單位應當指定封存負責人,封存負責人應當記錄封存時間并簽名?! ?.4 事故信息的通知  民航總局航空安全主管部門在得到事故報告后,應立即報告總局領導,并迅速通知或委托總局調度室通知總局的下列職能部門:  a.     辦公廳;  b.     飛行標準司;  c.     航空器適航司;  d.     空中交通管理局;  e.     公安局;  f.      運輸司;  g.     機場司;  h.     政策法規(guī)司;  i.      國際合作司;  j.      財務司;  k.     監(jiān)察局;  l.      政治部;  m.     工會;  n.     航空安全技術中心?! ∶枋鍪鹿实男畔ǎ骸 .     事故發(fā)生的時間、地點和航空器經營人;  b.     航空器的類別、型號、國籍和登記標志;  c.     機長姓名、機組人員、旅客(乘員)人數;  d.     任務性質;  e.     最后一個起飛點和預計著陸點;  f.      事故簡要經過;  g.     傷亡人數及航空器損壞程度;  h.     事故發(fā)生地區(qū)的物理特征;  i.      事故發(fā)生的可能原因;  j.      事故發(fā)生后采取的應急處置措施;  k.     與事故有關的其他情況;  l.      事故信息的來源和報告人。該小組的任務是:  a. 助事故調查組解決交通、食宿等后勤保障問題;  b. 幫助事故調查組建立現場與組織事故調查部門的通信聯絡,必要時作為傳遞信息的中繼站;  c. 幫助事故調查組協調與有關部門的關系,與其他能夠為調查提供幫助的部門、單位和個人取得聯系;  d. 幫助事故調查組提供、購買、租用調查所需的工具、設備、器材、文具等用品;  e. 幫助事故調查組收集和整理有關資料,提供可能的調查參考意見和建議。  4.4 專業(yè)調查小組的職責分工  4.4.1 飛行小組職責  a.     調查飛行人員的技術狀況和身體健康情況;  b.     調查機組的飛行準備、飛行過程情況,以及應急處置情況;  c.     檢查該次飛行的簽派工作和簽派員資格;  d.     調查事故發(fā)生與飛行人員生理心理狀況的關系,判定機上人員傷亡的因素;  e.     繪制飛行航跡圖;  f.      進行飛行模擬驗證、分析等;  g.     調查當事人及目擊證人;  h.     進行其他必要的調查;  i.      提交小組的調查報告及原始記錄、證據、資料等。參加事故調查的人員應當服從事故調查組組長和專業(yè)調查小組組長的領導,其調查工作只對事故調查組組長負責。為協助國家授權代表的工作,民航總局可以指派若干名顧問。  3.9 事故調查程序  民用航空器飛行事故調查按附圖一所示程序進行?! ∨c事故有直接利害關系的人員不得參加調查工作。  凡屬下列情況之一者為重大飛行事故:  a. 人員重傷,重傷人數在10人及其以上者;  b. 最大起飛重量2250kg(含)以下的航空器嚴重損壞,或迫降在無法運出的地方;  c. 最大起飛重量225050000kg(含)的航空器一般損壞,其修復費用超過事故當時同型或同類可比新航空器價格的10%(含)者?! ?.基本要求  3.1 事故調查的目的  民用航空器飛行事故調查的目的是查明事故原因,提出保障安全的建議,防止同類事故再次發(fā)生?! ?.2.3 深入調查原則  事故調查除了應查明事故發(fā)生的直接原因,事故發(fā)生、發(fā)展過程中的其它原因,并深入分析產生這些原因的因素,包括航空器設計、制造、運行、維修和人員訓練,以及政府行政規(guī)章和企業(yè)管理制度及其實施方面的缺陷等。事故等級按人員傷亡總數和航空器損壞最嚴重者確定。事故調查裝備包括:  a.     專用車輛(車載通訊設備、發(fā)電機等);  b.     攝影設備(攝像機、照相機);  c.     錄音設備(便攜式采訪錄音機、放音設備);  d.     通信設備(移動通信設備、對講機);  e.     便攜式計算機、打印機;  f.      勘察設備:全球衛(wèi)星定位儀(GPS)、激光測距儀、羅盤測角儀、卷尺、鋼板尺、放大鏡、望遠鏡、常用工具、取樣容器等;  g.     特種設備:放射性物質探測儀、飛行記錄器水下定位信號探測儀;  h.     應急照明設備;  i.      記錄設備、標簽、標記筆;  j.      個人防護設備?! ?.1.2 由地區(qū)管理機構負責組織的調查  地區(qū)管理機構負責組織調查在其所轄地區(qū)范圍內發(fā)生的下列事故:  a.通用航空重大飛行事故和一般飛行事故;  b.運輸飛行一般飛行事故;  c.民航總局授權地區(qū)管理機構組織調查的其他事故?! ∮赏鈬O計、制造,在我國登記、經營的民用航空器在我國境內發(fā)生飛行事故,經民航總局批準,該航空器的設計國、制造國、可以派出代表和顧問參加中國組織的事故調查?! 「鶕⒓诱{查人員的技術力量和調查工作的需要,事故調查組組長可以合并某些小組,或者組成另外的專門小組?! ?飛行記錄器小組職責  a.     搜尋飛行記錄器和其它記錄裝置;  b.     負責飛行記錄器的現場保護和運輸;  c.     進行飛行記錄器的譯碼、分析;  d.     會同有關小組綜合分析飛行記錄器和其他記錄裝置提供的信息;  e.     提交記錄分析報告?! ?. 事故信息的通知和報告  5.1 發(fā)現事故的報告  事故發(fā)生后,發(fā)現事故的任何部門和個人均有責任和義務立即通知當地的民用航空管理機構和當地人民政府?! ?.3 事故信息的記錄與證實  為了保證事故報告信息的準確,得到事故報告的部門和人員應當首先準確記錄報告的內容,并獲得報告人的信息和聯系方式?! ?.5 其他通報  經民航總局領導批準后,由總局辦公廳向國務院報告事故情況;由民航總局事故調查職能部門向國家安全生產監(jiān)督管理部門報告事故情況?! ∨c事故調查有關的部門均應建立保證信息渠道暢通的工作制度和程序,并配備相應的通信和記錄設備。營救人員和設備撤離現場時必須十分小心,防止對事故現場的破壞?! ?殘損航空器的搬移  如果航空器及其殘骸妨礙了其他公共設施的使用,如妨礙了鐵路、公路的運輸或機場的使用而必須移動時,移動前應當:  a.     殘骸現場進行拍照、攝像;  b.     繪制殘骸現場的草圖,并注明:移動的主要結構件,移動航空器殘骸的路徑和能夠確定航空器與地面接觸時航空器狀態(tài)的所有標記;  c.     應盡可能沿航空器發(fā)生事故時的運動方向移動殘骸,不應反向移動?! ?. 現場調查  7.1 事故基本情況的了解  事故調查組到達事故現場后,應當及時聽取應急救援組織單位、事故發(fā)生單位和其他有關單位的匯報,了解事故發(fā)生的基本情況,及時與各有關部門建立聯系,取得他們對調查工作的支持?! ≡陂_始事故現場調查前,應當采取下列安全防護措施:  a.     工作前應當查明事故現場有無機載或地面的有毒物品、危險品、放射性物質及傳染病原,并采取相應當的安全措施,防止對現場人員和周圍居民造成危害。  h.     當事故現場是在偏僻原始地帶時,要采取措施防止有害動植物的侵害?! ?.4.3 現場照相和攝像  事故現場的拍照和攝像工作應當盡可能在事故發(fā)生后無人移動和觸動殘骸的情況下,盡早地一次性完成?! ?.4.4.2 形式  a.     極坐標圖。在殘骸碎片很多的部位,可以用英文字母或阿拉伯數字代表殘骸,并附上相應當的文字說明?! .     測量、記錄能反映發(fā)動機(包括螺旋槳)主要構件和系統(tǒng)工作狀態(tài)的部、附件的相對位置、破壞狀況,檢查發(fā)動機操縱手柄、電門的位置和儀表指示,檢查與發(fā)動機有關的油、氣、液、電等系統(tǒng),初步判斷發(fā)動機的工作狀態(tài)?! 】梢愿鶕w行記錄器安裝位置、外型特征、表面顏色、內部結構等尋找記錄器及其部件。要注意避免這類非遺失性存儲器受到強磁場和靜電等的干擾。認為可作為證據的殘骸應當重點保管好?! ι⒙涞碾婇T、燈泡、儀表等小件重要殘骸應當分別裝入包裝袋內,袋上注明它們的發(fā)現位置和狀況。未經組織事故調查部門的批準,任何單位和個人不得擅自將殘骸銷毀或挪用?! .     要向證人講明事故調查的目的和意義,證詞只用于查清事故原因,而不用于任何其他目的,要求證人無顧慮地說出有關事故的全部事實。如果對證詞有看法或需要說明,調查人員可以將自己的觀點附在證詞記錄的后面?! .     看到的燈光、煙霧、火焰、閃光、火球現象和聽到的爆炸、音爆、喘振及其他聲音。  c.     對發(fā)生情況的判斷、處置和航空器的反應??盏赝ㄔ掍浺魪椭七^程不得使用任何降噪設備?! ?.8.4 航行資料的調查  調查空中交通管理有關單位的各種值班記錄以及與本次飛行有關的航行資料和一、二級航行通告、資料檔案等。與有關專業(yè)調查小組配合進行事故原因綜合分析,編寫最終譯碼分析報告。  7.11.5 其他調查  調查客運、貨運、食品、客艙清潔等保障工作情況,以及機場的鳥類活動的情況,確定這些工作是否對事故的發(fā)生發(fā)展有影響?! .     調查有無劫機等事件發(fā)生,機組人員是否受到威脅或襲擊。  b.     調查待命的各類工具、設備、車輛和人員情況?! ?.2.飛行數據和艙音記錄的研究分析  首先應當對記錄器進行檢查,查看記錄器的外部損壞情況,檢查接口是否完好,確定記錄器是否可以正常工作,并直接進行數據或聲音轉錄?! ∵M行飛行數據譯碼前,要取得該航空器的譯碼數據庫文件,建立并驗證準確的譯碼數據庫。在現場調查中應當特別注意搜集和保護這些設備?! 斢檬Х治黾夹g對初始破壞件進行斷口和材料質量分析,確定其破壞機理,最后綜合其他調查結果得出破壞原因。試驗中應當注意對殘骸的保護?! ?.10 其他研究和試驗  根據事故調查的需要,進行其他項目的研究與試驗分析?! ?.3 事故原因綜合分析  根據事故事件鏈中的因果關系,確定其中屬于原因性的事件,并分析和找出促使事故發(fā)生的其他因素。安全建議是事故調查報告的組成部分。小組報告作為事故調查報告的附件。  調查組組長可以在技術復審會上組織對事故發(fā)生原因進行討論分析,并征詢對事故調查報告的意見和建議。  被征詢意見的國內單位和個人應當在收到征詢意見通知后15天內,以書面形式將意見反饋組織事故調查的部門。事故調查報告草案及其修改草案、征詢意見及其采納情況應當一并提交組織事故調查部門的航空安全委員會審議。事故調查報告應當在會議召開前提前送達航空安全委員會委員,以便審查委員對報告進行認真詳細的閱讀?!妒鹿食醪綀蟾妗窇斪允鹿拾l(fā)生之日起30天內,送交國際民航組織和有關參加事故調查的國家。如果決定不進行重新調查或補充調查,應當盡快將否決的理由通知申請單位或個人?! ?.正文  正文由下列各部分組成:  a.     事實情況;  b.     分析;  c.     結論;  d.     安全建議。  b.     如果需要,簡述空勤組其他成員的資歷和經驗?! ?.9 通信  航空移動和固定通信服務及其工作效能的有關資料?! ?.14 失火  如失火,說明失火發(fā)生的時機、起因、性質和所用滅火設備及其效力。29 / 29
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