【正文】 25％～30％，腎已不能維持機體鈞環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。正常飲食情況下即可出現(xiàn)輕、中度氮質血癥和輕度貧血；腎濃縮功能減退，常有多尿和夜尿。當有感染、外傷及脫水等額外負荷時，腎功能可明顯惡化，癥狀加重。 腎功能衰竭期內生肌酐清除率已降至正常值的20％～25％， ／L（60mg／dL)以上。出現(xiàn)疲乏、惡心、嘔吐、腹瀉癥狀；有輕或中度代謝性酸中毒，鈉水潴留、低鈣高磷血癥和嚴重貧血等。尿毒癥期內生肌酐清除率降至正常值的20％以下， ／L(80mg/dL)以上。中毒癥狀明顯加重，表現(xiàn)出嚴重的水、電解質和酸堿平衡失調，以及多種器官的功能障礙，形成尿毒癥綜合征。 【機體功能和代謝變化】 氮質血癥由于腎小球濾過率逐漸降低而血中NPN含量隨之升高，出現(xiàn)氮質血癥。氮質血癥的程度可隨腎小球濾過功能逐步減退而加重。當病人出現(xiàn)感染時，體內蛋白分解代謝增強，或進食高蛋內飲食時，氮質血癥更為加重。輕度氮質血癥對機體影響較小，但中度或重度氮質血癥時可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，甚至昏迷等表現(xiàn)。 為減少產生胍類、尿素、尿酸、中分子物質等蛋白分解代謝產物，應采用含足夠熱量的抵蛋白優(yōu)質飲食。蛋白質攝入量每口一般不超過35g，隨病情的加重還可適當減少，以防產生過多的非蛋白氮物質。 尿的改變由于大量腎單位破壞，CRF早期出現(xiàn)多尿、儀尿、尿比重低進而固定，晚期轉為少尿，尿質也有改變。 （1）多尿：尿量超過2000mI/d稱為多尿，其原因是由于大量腎單位喪失，濾過面積減少，入腎血液集中流入殘存的腎小球，使其血流量增加，泌尿功能負荷增強，原尿生成量也超過正常，通過腎小管時尿液的流速也相應加快，與腎小管接觸時間縮短，因而減少了腎小管重吸收的機會，以致終尿量多于正常；其次，濾出的原尿內含溶質（如尿素）增多，引起滲透性利尿效應。此外，腎小管上皮細胞受損，使尿液濃縮的功能和對抗利尿激素的敏感性都降低，以致對水的重吸收減少，也引起尿量增多。 （2）夜尿：正常成人每日尿量約1500ml，其中夜間尿量約占1/3。CRF早期即有代償性夜尿量增多，夜尿接近或超過白日尿量。夜尿增多可能與平臥后腎血流量增加致原尿生成增多及腎小管對水的重吸收減少有關。 （3）低滲尿和等滲尿： CRF早期因腎小管濃縮功能降低，水重吸收減少，因而出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。以后病情加重，腎的濃縮和稀釋功能均喪失，尿內溶質濃度接近于b血漿中的濃度，終尿滲透壓接近血漿滲透壓，～（～)，稱為等滲尿。 （4）少尿： CRF晚期，因有功能的腎單位極度減少，盡管其原尿生成仍多，但總濾過率明顯減少，以致終尿少于400L/d。 （5）尿質異常： CRF可出現(xiàn)輕至中度蛋白尿；尿中可見紅細胞、白細胞和管型，常見為顆粒管型。 水、電解質及酸堿平衡失調慢性腎功能衰竭可發(fā)生明顯的水、電解質及酸堿平衡失調，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)和由此引起的不良后果。 （1）水代謝失調：由于腎的濃縮和稀釋功能障礙，對水代謝調節(jié)能力降低，不能適應水負荷的突然變化。當一時性過量飲水后，由于不能增加水的排泄而易發(fā)生水滯留、水腫，甚至導致充血性心力衰竭。若暫時性限制水的攝入，則又因不能減少水的排泄而引起血容量減少，甚至發(fā)生脫水，重者血壓降低。因此，應充分認識CRF患者水代謝失調的嚴重性，嚴格調整水的出入量。 （2）鈉代謝失調：CRF 下患者對鈉調節(jié)的適應能力降低，易發(fā)生體內鈉總量缺乏。失鈉的機理是：①殘存腎小球濾出的原尿中溶質濃度較高，腎小管產生滲透性利尿效應而影響鈉的重吸收；②因水腫而長期限制鈉鹽的攝入或因嘔吐、腹瀉及使用利尿劑而丟失過多的鈉鹽；③利鈉激素可抑制倚小管對鈉的重吸收作用使體內鈉量減少。病人因失鈉而出現(xiàn)軟弱無力、血壓降低，嚴重時可見肌肉痙孿、嗜睡，甚至昏迷。相反病人攝鈉過多，血漿滲透壓增高易引起鈉水潴留，而發(fā)生水腫、高血壓，甚至心力衰竭， (3) 鉀代謝失調：CRF初期，由于多尿和腎遠曲小管在醛固酮作用下仍有較強的排鉀功能，所以血鉀可維持正常水平。當持續(xù)多尿、長期使用失鉀性利尿劑、嘔吐、腹瀉等失鉀過多或鉀攝入量過少時，可出，現(xiàn)低鉀血癥。臨床表現(xiàn)肌無力、尿貯留、腸脹氣和：心律失常等。CRF晚期，由于少尿、長期使用保鉀性利尿劑或攝入過多含鉀量高的飲食、輸入庫存血、酸中毒、感染及溶血等情況，均可發(fā)生嚴重的高鉀血癥。（4）鈣、磷代謝失調與骨?。篊RF病人常有高磷、低鈣血癥及骨質營養(yǎng)不良。 1）血磷增高：早期因腎小球濾過率減低而引起排磷減少，故血磷增多而血鈣減少。根據矯枉失衡學說，血鈣降低使甲狀旁腺激素分泌增多，又促使腎排磷增加，故血磷可維持正常水平。但晚期，由于殘存的腎單位明顯減少，盡管甲狀旁腺激素持續(xù)性增多也無法維持磷的充分排出而使血磷明顯升高，“并出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺激素過多又可促使骨鈣溶解，從而導致腎性骨營養(yǎng)不良與轉移性鈣化等損害。2)血鈣降低：主要原因是：①血清鈣磷乘積（caP等于K（35～40））相對恒定,血磷升高則血鈣降低；②高磷血癥使腸管分泌磷酸根增多，與腸鈣結合成難溶的磷酸鈣隨糞便排出增多，因而影響腸內鈣的吸收；③腎病變使25－ 羥維生素D3 的功能下降，后者生成減少，因而使腸吸收鈣減少。3）腎性骨營養(yǎng)不良：慢性腎功能衰竭可出現(xiàn)骨質疏松癥、骨軟化癥及纖維性骨炎等病變，稱為腎性骨營養(yǎng)不良。其發(fā)病機理與低鈣、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進、 形成減少及酸中毒有關。 （5）鎂代謝障礙：因腎小球濾過率明顯降低，腎排鎂減少，加之酸中毒和組織破壞使細胞內鎂外逸，導致高鎂血癥。病人表現(xiàn)肌肉無力、血管擴張及中樞神經抑制等。（6）代謝性酸中毒：其原因是①腎小管排氫，產氨能力下降，以致尿液酸化和保堿功能障礙；②酸性代謝產物如磷酸鹽、硫酸鹽、有機酸排出減少而潴留體內；③繼發(fā)性甲狀旁腺激素增多能抑制腎近曲小管重吸收碳酸氫鈉。酸中毒可導致細胞內鉀、鎂離子外逸，骨鹽溶解而致骨胳脫鈣。4 、腎性高血壓慢性腎功能衰竭發(fā)生高血壓與以下因素有關。（1）鈉水潴留：鈉與水的潴留引起血容量增多，心輸出量增加，血壓升高，稱為鈉依賴性高血壓，比較多見。在限制鈉鹽的攝入和使用利尿劑時可使血壓降低。（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性增高：某些慢性腎功能衰竭（如腎小球腎炎，腎小動脈硬化癥）是由于腎缺血引起腎素－血管緊張素系統(tǒng)治性增強而導致血壓升高，稱為腎素依賴性高血壓。 （3）腎減厭物質生成減少：腎髓質的間質細胞能分泌多種減壓物質，如前列腺素E2和A2等有擴血管降血壓及排鈉利尿作用，并能抑制腎素的分泌，具有抗高血壓的作用。當腎實質破壞時，上述減壓物質生成減少促進高血壓的發(fā)生。貧血和出血傾向腎性貧血原因是：①腎實質破壞，促使紅細胞生成素生成減少。故影響骨髓紅細胞生成；②體內潴留的毒物可抑制骨髓紅細胞生成并可影響紅細胞膜使其脆性增加，破壞增多；③出血傾向引起的失血和腸管對鐵的吸收減少均可使貧血加重。病人表現(xiàn)疲乏無力、面色蒼白、心動過速等。CRF常有出血傾向，出血的主要原因是由于血小板功能異常所致。而血小板功能異?？赡苁怯赡蛩鼗螂一晁嶙饔玫慕Y果。病人常表現(xiàn)為鼻衄、月經過多、胃腸及皮下出血。此期機體除有上述改變之外，還有以下變化。代謝變化主要為糖、蛋白質和脂肪的代謝障礙。(1)糖耐量降低：其原因是：①毒性物質如尿素、肌酐、中分子物質的作用使胰島分泌胰島素的反應性降低；②肝糖原合成酶活性降低， 使肝糖原合成減少；③生長激素、胰高血糖素增多，抗胰島素的作用增強。病人表現(xiàn)輕型糖尿病曲線，故有尿毒癥性糖尿病之稱。(2) 負氮平衡：其主要原因有：①食欲減退和限制蛋白的攝入；②感染和體內潴留的毒性物質使組織蛋白分解加強；③腎小管重吸收功能障礙丟失多量氨基酸；④慢性失血丟失一定量蛋白。病人表現(xiàn)消瘦及低蛋白血癥等。（3）高脂血癥：肝合成甘油三酯所需的脂蛋白（前B脂蛋白）增多及脂蛋白脂肪酶活性降低使甘油三酯清除率降低，導致血清甘油三酯增高。這種改變可能與甲基胍在體內潴留有關。各系統(tǒng)變化尿毒癥期，體內各系統(tǒng)均可出現(xiàn)一系列功能障礙和形態(tài)改變并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。(1)神經系統(tǒng)，尿毒癥引起中樞神經系統(tǒng)功能紊亂，稱為尿毒癥腦病，表現(xiàn)為記億力和理力減退，煩躁不安、失眠、肌肉顫動、抽搐，重者嗜睡，進而昏迷。此因毒性物質潴留，引起腦水腫、腦細胞變性、有時有點狀出血或小軟化灶，腦代謝障礙以及水、電解代謝紊亂和酸中毒等多種因素作用所致。(2) 消化系統(tǒng)；出現(xiàn)食欲減退、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉。胃腸粘膜常見充血、水腫、出血或組織壞死及潰瘍形成。這是由于毒性物質的蓄積作用所致。如過多尿素從消化管排出時經細菌尿素酶分解產氨，而氨可刺激腸粘膜引起纖維素性炎和潰瘍形成。此外, 甲狀臺腺激素增多可刺激胃泌素分泌增多，后者使胃酸分泌過多而促進潰瘍形成。 （3）心血管系統(tǒng)：由于腎性高血壓、酸中毒、貧血、高鉀血癥、毒性物質等作用引起心肌損害、心律失常和心力衰竭，甚至發(fā)生心搏驟停。毒素刺激心包可引起纖維素性心包炎和血性心包積液。高血壓和高脂血癥可加速動脈粥樣硬化的發(fā)生，加重心血管功能障礙。(4)呼吸系統(tǒng)：潴留的尿素從呼吸道排出可引起纖維素性喉炎、氣管和支氣管炎及尿毒癥性肺炎，尿素刺激胸膜可引起纖維素性胸膜炎。氨從呼吸道排出，呼出氣有氨味。晚期可因心力衰竭、鈉水潴留導致肺水腫。(5) 皮膚：患者常有皮膚瘙癢，此因毒物和鈣沉積皮膚所致。尿素隨汗液排出在皮膚汗腺開口處有白色尿素結晶沉著，稱尿素霜。 對慢性腎功能衰竭病人應積極防治原發(fā)病，清除誘發(fā)腎功能衰竭的有害因素，并要采用多種措施維持機體內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。尿毒癥期可采用透析療法和腎移植術，以緩解病情。 （賈從儀）22 / 22