【正文】 找促進腎衰竭惡化的因素－ 誘因 常見誘因 ①感染②血容量不足③尿路梗阻 ④心衰及嚴重心律失常⑤腎毒性藥物⑥急性應(yīng)急狀態(tài) ,如手術(shù)等⑦ 高血壓⑧低鈣血癥等等。 四、診斷及鑒別診斷 ? 鑒別診斷 應(yīng)主要與以下癥狀鑒別： ①貧血②高血壓③消化道癥狀④出血⑤昏迷等。 注意與 ARF鑒別 ，必要時腎活檢。 五、治療 ?治療基礎(chǔ)病和腎衰惡化的因素 ?延緩慢腎衰的發(fā)展 飲食 ： ①低蛋白②高熱量③其他：鈉、 鉀、水等。 必需氨基酸應(yīng)用 控制全身和／或腎小球內(nèi)高血壓 中醫(yī)中藥 其它：降脂、降尿酸等。 五、治療 ? 并發(fā)癥治療 1 水、電介質(zhì)失調(diào) ①鈉、水平衡失調(diào)②高鉀血癥③鈣磷平衡失調(diào)④代謝性酸中毒。 2 心血管和肺并發(fā)癥①降壓②心包炎③心衰④尿毒癥肺。 3 血液系統(tǒng)并發(fā)癥 應(yīng)用 EPO 4 腎性骨營養(yǎng)不良癥 骨化三醇 5 感染 6 神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 7 其它 糖、皮膚瘙癢等。 五、治療 ?藥物的使用 依據(jù) GFR ?追蹤隨訪 3月 ?透析療法 血液透析、腹膜透析 持續(xù)性非臥床性腹膜透析（ CAPD） ?腎移植 MIA綜合征 MIA Syndrome ? Malnutrition ? Inflammation ? Atherosclerosis CRF的營養(yǎng)不良 Ⅰ 型 Ⅱ 型 血清白蛋白 正常 ／低 低 伴隨疾病 不常見 常見 是否存在炎癥反應(yīng) 否 是 食物攝取 減少 減少／正常 REE 正常 增高 氧化反應(yīng) 增高 顯著增高 蛋白質(zhì)代謝分解 減少 增加 透析和營養(yǎng)支持 可以逆轉(zhuǎn) 不可以逆轉(zhuǎn) MIA綜合征的治療 ? 使用生物相容性好的透析液或透析膜 ? 抗細菌或抗病毒治療 ? 積極治療 CHF ACEI除了血流動力學(xué)作用，還有抗炎癥 作用（ TNF－ α下降） ? 阿司匹林消炎治療 ? 抗氧化（ VitC VitE） ? 抗細胞因子治療（抗 TNF－ α抗體、可溶性的 TNF－ α和 IL－ 1的拮抗劑 ） 充分透析 ? 毒素的充分清除 ? 水的充分清除 ? 血壓的良好控制 ? 營養(yǎng)狀態(tài)好 ? 酸堿平衡正常 ? 礦物質(zhì)代謝正常 ? 不貧血 ? 脂質(zhì)代謝正常 尿毒癥病人營養(yǎng)不良、低蛋白血 癥和心血管病變 ? 尿毒癥病人的死亡率 10～ 20倍與同年齡正常人 ? 心血管病變是導(dǎo)致透析病人死亡的第一位常見原因（ 50％） ? 尿毒癥心血管病變與多種因素有關(guān)，包括營養(yǎng)不良和炎癥 ? 營養(yǎng)不良（ Malnutrition）、炎癥（ Inflammation）和動脈粥樣硬化（ Atheroscleosis）存在密切關(guān)系（ MIA綜合征） 白蛋白的體內(nèi)平衡 ? 白蛋白由肝臟合成， 12～ 15g/天 ? 有全身血管內(nèi)皮代謝，半衰期約 16天 ? 總量 ， 40～ 50％分布于血漿（占血漿蛋白的 50％），其余分布于間質(zhì)（肌肉和皮膚） 低白蛋白血癥的可能原因 ? 白蛋白丟失（尿液、透析液） ? 白蛋白向間質(zhì)重新分布（燒傷、敗血癥） ? 白蛋白代謝率增加（分解代謝分數(shù)， FCR隨白蛋白下降而降低） ? 白蛋白合成率降低 急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類型為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細胞及系膜細胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細胞和單核細胞浸潤。病變嚴重時，增生和浸潤的細胞可壓迫毛細 血管袢 使毛細血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球濾過膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球濾過率下降，因而對水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無機鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、 肝大、 靜脈壓增高等。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細胞浸潤。 急性腎小球腎炎治療： 本病治療以休息及對癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜用激素及細胞毒素藥物。 一、一般治療 肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。予低鹽（ 3g/d）飲食，尤其有水腫及高血壓時。腎功能正常者蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持正常（每日每公斤體重 1g），但氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并予高質(zhì)量蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）。僅明顯少尿的急性腎功能衰竭病例才限制液體入量。 二、治療感染灶 首選青霉素（過敏者更換為對革蘭氏陽性菌高度敏感的大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢第一代抗生素） 800萬單位靜脈滴注， 10～ 14天，但其必需性現(xiàn)有爭議。反復(fù)發(fā)作的 慢性扁桃體炎 ，待腎炎病情穩(wěn)定后（ 尿蛋白 小于（ +），尿沉渣紅細胞少于 10個 /高倍視野）可作扁桃體摘除，術(shù)前、后兩周需注射青霉素。 三、對癥治療 利尿、消腫、 降血壓 。常用噻嗪類利尿劑（如雙氫氯噻嗪 25mg,每日 2～ 3次），必要時才予利尿劑如呋塞米 20～ 60mg/d,注射或分次口服。利尿后高血壓值仍不滿意時，可加用鈣通道阻滯劑如硝苯啶 20～ 40mg/d,分次口服或血管擴張藥如肼酞嗪 25mg,每日 3次。但保鉀利尿藥（如氨苯蝶啶及安體舒通）及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，少尿時應(yīng)慎用，以防誘發(fā)高血鉀。 慢性腎炎 圖書 四、中醫(yī)藥治療 本病多屬實證。根據(jù)辨證可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱，分別予以宣肺利尿，涼血解毒等療法。本病恢復(fù)期脈證表現(xiàn)不很明確，辨證不易掌握，仍以清熱利濕為主，佐以養(yǎng)陰，但不可溫補。 五、透析治療 少數(shù)發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征時，應(yīng)及時給予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需要長期維持透析。 ，它有力地推進了臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)。治療和預(yù)防疾病的有效（ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2）手段在 20世紀才開始出現(xiàn)。 20世紀醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要原因是自然科學(xué)的進步。各學(xué)科專業(yè)間交叉融合，這形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點之一。 綜合醫(yī)學(xué)