【正文】 （賈從儀）22 / 22。 對(duì)慢性腎功能衰竭病人應(yīng)積極防治原發(fā)病，清除誘發(fā)腎功能衰竭的有害因素，并要采用多種措施維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。(5) 皮膚：患者常有皮膚瘙癢，此因毒物和鈣沉積皮膚所致。氨從呼吸道排出，呼出氣有氨味。高血壓和高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，加重心血管功能障礙。 （3）心血管系統(tǒng)：由于腎性高血壓、酸中毒、貧血、高鉀血癥、毒性物質(zhì)等作用引起心肌損害、心律失常和心力衰竭，甚至發(fā)生心搏驟停。如過(guò)多尿素從消化管排出時(shí)經(jīng)細(xì)菌尿素酶分解產(chǎn)氨，而氨可刺激腸粘膜引起纖維素性炎和潰瘍形成。胃腸粘膜常見(jiàn)充血、水腫、出血或組織壞死及潰瘍形成。此因毒性物質(zhì)潴留，引起腦水腫、腦細(xì)胞變性、有時(shí)有點(diǎn)狀出血或小軟化灶，腦代謝障礙以及水、電解代謝紊亂和酸中毒等多種因素作用所致。各系統(tǒng)變化尿毒癥期，體內(nèi)各系統(tǒng)均可出現(xiàn)一系列功能障礙和形態(tài)改變并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（3）高脂血癥：肝合成甘油三酯所需的脂蛋白（前B脂蛋白）增多及脂蛋白脂肪酶活性降低使甘油三酯清除率降低，導(dǎo)致血清甘油三酯增高。(2) 負(fù)氮平衡：其主要原因有：①食欲減退和限制蛋白的攝入；②感染和體內(nèi)潴留的毒性物質(zhì)使組織蛋白分解加強(qiáng)；③腎小管重吸收功能障礙丟失多量氨基酸；④慢性失血丟失一定量蛋白。(1)糖耐量降低：其原因是：①毒性物質(zhì)如尿素、肌酐、中分子物質(zhì)的作用使胰島分泌胰島素的反應(yīng)性降低；②肝糖原合成酶活性降低， 使肝糖原合成減少；③生長(zhǎng)激素、胰高血糖素增多，抗胰島素的作用增強(qiáng)。此期機(jī)體除有上述改變之外，還有以下變化。而血小板功能異?？赡苁怯赡蛩鼗螂一晁嶙饔玫慕Y(jié)果。病人表現(xiàn)疲乏無(wú)力、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速等。貧血和出血傾向腎性貧血原因是：①腎實(shí)質(zhì)破壞，促使紅細(xì)胞生成素生成減少。 （3）腎減厭物質(zhì)生成減少：腎髓質(zhì)的間質(zhì)細(xì)胞能分泌多種減壓物質(zhì)，如前列腺素E2和A2等有擴(kuò)血管降血壓及排鈉利尿作用，并能抑制腎素的分泌，具有抗高血壓的作用。在限制鈉鹽的攝入和使用利尿劑時(shí)可使血壓降低。4 、腎性高血壓慢性腎功能衰竭發(fā)生高血壓與以下因素有關(guān)。（6）代謝性酸中毒：其原因是①腎小管排氫，產(chǎn)氨能力下降，以致尿液酸化和保堿功能障礙；②酸性代謝產(chǎn)物如磷酸鹽、硫酸鹽、有機(jī)酸排出減少而潴留體內(nèi)；③繼發(fā)性甲狀旁腺激素增多能抑制腎近曲小管重吸收碳酸氫鈉。 （5）鎂代謝障礙：因腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低，腎排鎂減少，加之酸中毒和組織破壞使細(xì)胞內(nèi)鎂外逸，導(dǎo)致高鎂血癥。3）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：慢性腎功能衰竭可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥及纖維性骨炎等病變，稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。甲狀旁腺激素過(guò)多又可促使骨鈣溶解，從而導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良與轉(zhuǎn)移性鈣化等損害。根據(jù)矯枉失衡學(xué)說(shuō)，血鈣降低使甲狀旁腺激素分泌增多，又促使腎排磷增加，故血磷可維持正常水平。（4）鈣、磷代謝失調(diào)與骨病：CRF病人常有高磷、低鈣血癥及骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。臨床表現(xiàn)肌無(wú)力、尿貯留、腸脹氣和：心律失常等。相反病人攝鈉過(guò)多，血漿滲透壓增高易引起鈉水潴留，而發(fā)生水腫、高血壓，甚至心力衰竭， (3) 鉀代謝失調(diào)：CRF初期，由于多尿和腎遠(yuǎn)曲小管在醛固酮作用下仍有較強(qiáng)的排鉀功能，所以血鉀可維持正常水平。失鈉的機(jī)理是：①殘存腎小球?yàn)V出的原尿中溶質(zhì)濃度較高，腎小管產(chǎn)生滲透性利尿效應(yīng)而影響鈉的重吸收；②因水腫而長(zhǎng)期限制鈉鹽的攝入或因嘔吐、腹瀉及使用利尿劑而丟失過(guò)多的鈉鹽；③利鈉激素可抑制倚小管對(duì)鈉的重吸收作用使體內(nèi)鈉量減少。因此，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)CRF患者水代謝失調(diào)的嚴(yán)重性，嚴(yán)格調(diào)整水的出入量。當(dāng)一時(shí)性過(guò)量飲水后，由于不能增加水的排泄而易發(fā)生水滯留、水腫，甚至導(dǎo)致充血性心力衰竭。 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)慢性腎功能衰竭可發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和由此引起的不良后果。 （4）少尿： CRF晚期，因有功能的腎單位極度減少，盡管其原尿生成仍多，但總濾過(guò)率明顯減少，以致終尿少于400L/d。 （3）低滲尿和等滲尿： CRF早期因腎小管濃縮功能降低，水重吸收減少，因而出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。CRF早期即有代償性夜尿量增多，夜尿接近或超過(guò)白日尿量。此外，腎小管上皮細(xì)胞受損，使尿液濃縮的功能和對(duì)抗利尿激素的敏感性都降低，以致對(duì)水的重吸收減少，也引起尿量增多。 尿的改變由于大量腎單位破壞，CRF早期出現(xiàn)多尿、儀尿、尿比重低進(jìn)而固定，晚期轉(zhuǎn)為少尿，尿質(zhì)也有改變。 為減少產(chǎn)生胍類、尿素、尿酸、中分子物質(zhì)等蛋白分解代謝產(chǎn)物，應(yīng)采用含足夠熱量的抵蛋白優(yōu)質(zhì)飲食。當(dāng)病人出現(xiàn)感染時(shí)，體內(nèi)蛋白分解代謝增強(qiáng)，或進(jìn)食高蛋內(nèi)飲食時(shí)，氮質(zhì)血癥更為加重。 【機(jī)體功能和代謝變化】 氮質(zhì)血癥由于腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸降低而血中NPN含量隨之升高，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20％以下， ／L(80mg/dL)以上。 腎功能衰竭期內(nèi)生肌酐清除率已降至正常值的20％～25％， ／L（60mg／dL)以上。正常飲食情況下即可出現(xiàn)輕、中度氮質(zhì)血癥和輕度貧血；腎濃縮功能減退，常有多尿和夜尿。代償期主要特，點(diǎn)是內(nèi)生肌研清除率在正常值的30％以上，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，但無(wú)明顯的血液生化指標(biāo)的異常，機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本維持穩(wěn)態(tài)，無(wú)臨床癥狀。 【分期】慢性腎功能衰竭是在各種慢性腎病變基礎(chǔ)上，緩慢地進(jìn)行性地由腎功能逐步減退發(fā)展而形成。傾向。尿酸蓄積可并發(fā)心包炎。尿素雖無(wú)明顯毒性作用，但其代謝產(chǎn)物，氰酸鹽有毒性作用，它在血中濃度升高時(shí)，可抑制酶的活性。目前發(fā)現(xiàn)有小分子毒素如胍類、胺類、酚類，尿素，尿酸、肌酐等；中分子毒素如多肽、正常代謝產(chǎn)物的蓄積等；大分子毒素如高濃度的PTH等。 尿毒癥的發(fā)病機(jī)理是與某些毒素潴留有關(guān)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為多數(shù)腎單位的破壞促使殘存的腎單位出現(xiàn)過(guò)度濾過(guò)，以致長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重，最后導(dǎo)致腎小球硬化和促進(jìn)腎功能衰竭。當(dāng)腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，過(guò)多的甲狀旁腺激素也不能促使腎排磷增加，故CRF晚期出現(xiàn)高磷血癥。但是調(diào)節(jié)因子適應(yīng)性分泌過(guò)多本身又可引起另外的不良影響，使內(nèi)環(huán)境的另一方面發(fā)生失衡。例如磷排泄減少后，出現(xiàn)高磷血癥和低鈣血癥，后者可促使甲狀旁腺激素（PTH）分泌增多，從而促進(jìn)腎排磷增加，通過(guò)這種適應(yīng)性反應(yīng)， CRF患者可長(zhǎng)期不發(fā)生高磷血癥。 本世紀(jì)70年代提出的矯枉失衡學(xué)說(shuō)是對(duì)上述學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充。隨著病變的發(fā)展，健存腎單位日益減少，腎功能障礙日趨加重。 慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚，過(guò)去多用健存腎單位學(xué)說(shuō)加以解釋。病園以彌漫性硬化性腎炎為最常見(jiàn)，約占50％～60％；其次為慢性腎盂腎炎、腎小動(dòng)脈硬化癥、先天性多囊腎、狼瘡性腎炎和腎結(jié)核等；由結(jié)石、腫瘤。CRF的晚期代謝廢物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積過(guò)多,臨床出現(xiàn)一系列自體中毒的癥狀時(shí)，稱為尿毒癥期，常導(dǎo)致病人死亡。由于腎小球?yàn)V過(guò)率降低，故血中NPN含量升高，本型預(yù)后相對(duì)較好，但如延誤治療則可轉(zhuǎn)為少尿型ARF，病情惡化，預(yù)后不佳。由于早期即使用利尿劑或脫水劑如甘露醇等治療，對(duì)病人又加強(qiáng)了監(jiān)護(hù)，因而發(fā)現(xiàn)了不少此型病人。此期病人應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，逐漸增加活動(dòng)，使體力盡快恢復(fù)正常。少數(shù)病例因治療不及時(shí)使病變遷延或因腎小管上皮和基底膜嚴(yán)重破壞而不能完全再生。但是，腎小管濃縮和酸化功能低下?tīng)顩r需經(jīng)數(shù)月至1年后才能恢復(fù)正常。恢復(fù)期一般在發(fā)病后第5周即進(jìn)入此期。長(zhǎng)時(shí)間多尿，易發(fā)生脫水和低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予補(bǔ)充糾正，同時(shí)，病人由于疾病的消耗，出現(xiàn)蛋白缺乏，機(jī)體抵抗力降低，易并發(fā)感染，故應(yīng)積極防治，促使早日康復(fù)。此時(shí)腎血流量不斷增加，腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)正常，腎小管的阻塞被解除和腎間質(zhì)水腫消失等而使原尿量生成增多，尿液排出通暢；同時(shí)由于損傷修復(fù)后的腎小管新生上皮細(xì)胞濃縮功能仍低下，加上少尿期潴留于體內(nèi)的尿素等物質(zhì)開(kāi)始大量濾出，產(chǎn)生滲透性利尿作用，因而腎小管對(duì)水的重吸收減少，故出現(xiàn)多尿和尿比重低。此期尿量逐漸增加每日可達(dá)2500～3000ml以上，偶爾可多達(dá)10000ml／d，且尿比重低。由中毒所致者時(shí)間較短，而因擠壓傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的ARF少尿期持續(xù)時(shí)間則較長(zhǎng)，少尿期持續(xù)愈久，預(yù)后愈差。高鎂血癥可抑制心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能。因此，對(duì)高鉀血癥必須及時(shí)加以糾正，防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果。高血鉀可引起心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常。(5) 高鉀血癥：是急性腎功能衰竭最危險(xiǎn)的病變。在感染發(fā)熱、組織破壞等體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)時(shí)可加重酸中毒。嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥可引起機(jī)體的自身中毒而發(fā)生尿毒癥，此時(shí)應(yīng)給予低蛋白、高碳水化合物的飲食，防止加重氮質(zhì)血癥。燒傷、創(chuàng)傷等原因使組織分解代謝增強(qiáng)或進(jìn)食過(guò)多高蛋白飲食，即可加重氮質(zhì)血癥。（3）氮質(zhì)血癥：由于少尿、無(wú)尿，腎不能充分排出體內(nèi)蛋白代謝產(chǎn)物，引起尿素、肌酐、尿酸、中分子多肽類、氨基酸及胍類等非蛋白氮物質(zhì)（NPN）在血液中的含量高于正常水平，形成氮質(zhì)血癥。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫及心力衰竭而成為急性腎功能衰竭的重要死因之一。 （2）水中毒：由于少尿、無(wú)尿和體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)使內(nèi)生水增多或因輸液過(guò)多等原因，都能引起體內(nèi)水潴留，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。發(fā)生少尿的原因主要與持續(xù)性腎缺血和腎小管受損等有關(guān)。（1）尿的變化：早期即迅速出現(xiàn)少尿、無(wú)尿。多尿期和恢復(fù)期； 少尿期通常于發(fā)病后尿量迅速減少，甚至無(wú)尿，機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂。腎缺血、腎小管壞死和腎小管阻塞等因素造成腎小球?yàn)V過(guò)率降低和泌尿功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒和高鉀血癥等代謝和功能變化。其中腎血流灌注不足在發(fā)病機(jī)理中起重要作用。因此，它在ARF發(fā)病機(jī)理中也起一定作用。 廣泛腎小管變性壞死可使腎小管的重吸收、分泌和排泄功能嚴(yán)重障