下肢急性dvt溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)-資料下載頁
2025-07-18 00:08本頁面
【正文】 用、維 生素 K拮抗劑聯(lián)合低分子肝 素或普通肝素；在 INR達(dá)標(biāo) 且穩(wěn)定 24 h后，停低分子肝 素或普通肝素。也可以選用 直接（或間接） Ⅹ a因子抑制 劑 。 ——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組 （第 2版） 我科溶栓歷程 1995 全 身 溶 栓 股動脈溶栓 2022 患 肢 足 背 靜 脈 溶 栓 2022 手 術(shù) 取 栓 溶 栓 腘靜脈 置管溶栓 導(dǎo)管接觸性溶栓 (CDT) ? ACCP7推薦不常規(guī)應(yīng)用（ Grade 1C） ? ACCP8推薦應(yīng)用（ Grade 2B） ? 國內(nèi)學(xué)會指南： 第 1版：慎重（嚴(yán)重髂 股靜脈血栓） 第 2版：首選 CDT 指南推薦 ? 對于急性期中央型或混合型 DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期 ≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。 ——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組 （第 2版） 優(yōu) 點 ? 血栓的溶解率高 治愈率高達(dá) 80%90%，顯著高于單純抗凝（ 13%）和周圍靜脈溶栓 (50%) ? 降低 PTS發(fā)生率 ? 治療時間短 ? 并發(fā)癥少 ? 解決髂靜脈病變 入路選擇 ? 腘靜脈（首選） ? 健側(cè)股靜脈 ? 小隱靜脈 ? 大隱靜脈 ? 股動脈 手術(shù)取栓 ? 消除血栓的有效方法 ? 可迅速解除靜脈梗阻 指南推薦 ? 出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。 ? 對于發(fā)病 7 d以內(nèi)的中央型或混合型 DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。 ——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組 （第 2版） 濾器放置 指 征 ? 髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓； ? 急性 DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者； ? 具有 PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。 指南推薦 ? 對多數(shù) DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生 PE者，建議置入下腔靜脈濾器。 ——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組 （第 2版） 髂靜脈病變的處理 意義與價值 ? 髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用 ? 導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少 PTS的發(fā)生。 指南推薦 ? 成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄 50%，建議首選球囊擴張和 （或）支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。 ——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組 （第 2版） 靜脈活性藥物 地奧司明 ? 抗炎 ? 減少滲出 ? 保護(hù)血管壁 ? 改善血液循環(huán) ? 增加靜脈血管張力 ? 促進(jìn)靜脈血液回流 ? 減輕患肢腫脹和疼痛 物理治療 ? 加壓彈力襪 ? 間歇氣壓治療 ? 作用： 促進(jìn)靜脈回流 減輕淤血和水腫 ? 是預(yù)防 DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。 指南推薦 ? 對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。 ——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組 （第 2版） CASE 1 經(jīng)腘靜脈置管 L L L 造影髂總靜脈完全不通暢，腔靜脈為側(cè)支顯影 L L 置入 50cm UNFUSE溶栓導(dǎo)管 L L L 尿激酶溶栓 7天后 L L L 溶栓后髂靜脈 ,完全不顯影，大量側(cè)支開放 L L L 置入 14*100支架后 12*40球囊擴張狹窄部 L R 擴張后髂靜脈通暢 L R CASE 2 PTS 腘靜脈入路髂靜脈尚有顯影 髂靜脈造影側(cè)枝循環(huán)豐富，腰升靜脈粗大 用 12*40球囊擴張髂靜脈； 8*80擴張股靜脈 全程擴張后造影 開口處放置第一個支架 (14*80)造影，髂靜脈不顯 放置第二個支架 (12*60)造影，髂靜脈顯影 CDT操作要點 ? 入路：患肢腘靜脈 ? 方法：直接穿刺 路圖下穿刺 超聲引導(dǎo)下 ? 優(yōu)點：順行入路，操作簡便 不易損傷靜脈瓣膜 較易通過髂、股靜脈狹窄閉塞段 溶栓后方便進(jìn)行腔內(nèi)成形術(shù) 支架釋放時定位準(zhǔn)確。 髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)要點 ? 預(yù)擴張對于閉塞性病變很必要，以免靜脈破裂出血 ? 單純球囊擴張術(shù)是不夠的，必須行支架置入術(shù) ? 髂總靜脈匯合處病變，支架置入時頭端部分應(yīng)伸入到下腔靜脈，以免術(shù)后早期再狹窄，但不應(yīng)大于 1cm ? 支架置入后進(jìn)行后擴張很很重要，以防支架移位 ? 置入足夠長的支架覆蓋整個病變，確保流入道和流出道的通暢 ? 如置入兩枚支架，應(yīng)避免支架間距小于 5cm，如置入多枚支架，相鄰兩枚支架首尾應(yīng)相互重疊，避免產(chǎn)生間隙 ? 可跨腹股溝韌帶放置靜脈支架，以保證充足的流入道血流
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