ami溶栓治療ppt課件-資料下載頁
2025-01-05 02:38本頁面
【正文】 再灌注損傷的預(yù)防 ① 抗自由基 ,動(dòng)物試驗(yàn)有效 ,臨床無效 。 ② 抗炎 ， 正在研究之中 。 ? 無再流 (低再流 )：微血栓及缺血－再灌注損傷 ? 再灌注的嚴(yán)格定義 ：開始治療后 90分鐘及癥狀開始后 12小時(shí)恢復(fù)正常的冠脈血流（ TIMI 3級(jí)） 4－ 6小時(shí)內(nèi)：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile) 8－ 12小時(shí)或更長者：栓子變長及““機(jī)化” (Organized), 溶栓效果差 溶栓治療副作用 ? 溶栓的最大副作用 (危險(xiǎn) )是出血 (約 2%5%)，但更大的危險(xiǎn)是溶栓失敗 (約 35%55%) ? 多個(gè)研究表明 ， 越有效的溶栓劑 ， 出血并發(fā)癥亦越多 ? 顱內(nèi)出血的發(fā)生率： SK： %, tPA家族 :%， 2－ 3倍于前者 ? 易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦 溶栓治療的輔助治療 ? 輔助治療的目的 ：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。 ? 再堵的原因 ：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結(jié)合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴(yán)重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產(chǎn)生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及 PAI－ 1對(duì)抗溶栓 ? 溶栓劑激活上述過程 → 再堵 溶栓治療的輔助治療 ? 因此 ， 溶栓過程中 ， 抗血小板 和 抗凝 是必要的輔助手段 ? ① 阿司匹林已證明有效 ? ② 而肝素效果尚有爭議 — 增加出血并發(fā)癥 ? ③ 凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加 ， 但出血率亦增加 ) ? ④ 低分子肝素正在研究當(dāng)中 ,亦有爭議 ， II期臨床證實(shí)其比普通肝素再通率高 ， 再堵率低 ，正待 III期證實(shí) ， 溶栓治療的輔助治療 ? GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高 目前臨床證據(jù)表明， GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑 (rtPA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。 2個(gè)大型臨床試驗(yàn)（ 3期）正在驗(yàn)證其有效性和安全性 (GUSTOIV AMI and ASSENT3) 溶栓治療的局限性 ? 盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi) TIMI 3級(jí)血流者不超過 60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在 1％左右，嚴(yán)重出血并發(fā)癥在 5％左右 與溶栓有關(guān)的介入治療的概念 ? 直接 PCI (Primnry PCI): 不進(jìn)行溶栓而直接 PCI ? 補(bǔ)救性 PCI (rescue PCI ): 溶栓失敗者緊急行PCI， 前壁梗死可能更有益 ， 對(duì)無癥狀下壁AMI者可能無益 。 ? 即刻 PCI： 溶栓成功后立即對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI， 目前資料顯示無益處 ? 延遲 PCI：溶栓后 2－ 7天對(duì)具有殘余狹窄病變進(jìn)行的 PCI， 安全，可改善左室功能，對(duì)仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。 與溶栓有關(guān)的介入治療的概念 ? 上述 3條的不利結(jié)果可能源于 90分鐘再通判斷標(biāo)準(zhǔn) ， 若為 30－ 60 分鐘判斷可能有益 ， 另外新的技術(shù) (支架 )或用藥(GPIIb/IIIa受體拮抗劑 )并未與保守治療對(duì)比過 ， ? 溶栓后 3級(jí)血流者立即 PTCA無益 ， 但TIMI 2級(jí)以下者可能有益 ? 與溶栓有關(guān)的介入治療的概念 ? 挽救性 PTCA： ① 8h內(nèi) (癥狀發(fā)作后 )者可能有益 ② 若挽救性 PTCA不成功 ， 則預(yù)后差 ③ SK溶栓后的 PTCA過程中不應(yīng)用常規(guī)肝素量 ， 不然嚴(yán)重出血增加 ? 另一潛在的錯(cuò)誤可能是直接 PTCA/支架后還用溶栓治療者 ， (并不增加開通率 ， 而且出血并發(fā)癥增加：心肌出血 ， 心包填塞 ) 與溶栓有關(guān)的介入治療的概念 ? 門－球囊 (doorballoon)時(shí)間比胸痛－球囊(painballoon)時(shí)間重要 ? 如果門－球囊時(shí)間 2h，則介入治療的優(yōu)越性盡失 ? 早期易化 PCI的概念 : 在運(yùn)送至導(dǎo)管室之前先用 GPIIb/IIIa拮抗劑 (Reopro)及（或）半量溶栓劑 (rtPA,rPA)預(yù)備治療。
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