下肢急性dvt溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(參考版)
2025-07-21 00:08本頁面
【正文】 髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)要點(diǎn) ? 預(yù)擴(kuò)張對于閉塞性病變很必要，以免靜脈破裂出血 ? 單純球囊擴(kuò)張術(shù)是不夠的，必須行支架置入術(shù) ? 髂總靜脈匯合處病變，支架置入時(shí)頭端部分應(yīng)伸入到下腔靜脈，以免術(shù)后早期再狹窄，但不應(yīng)大于 1cm ? 支架置入后進(jìn)行后擴(kuò)張很很重要，以防支架移位 ? 置入足夠長的支架覆蓋整個(gè)病變，確保流入道和流出道的通暢 ? 如置入兩枚支架，應(yīng)避免支架間距小于 5cm，如置入多枚支架，相鄰兩枚支架首尾應(yīng)相互重疊，避免產(chǎn)生間隙 ? 可跨腹股溝韌帶放置靜脈支架，以保證充足的流入道血流 。 指南推薦 ? 對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。 指南推薦 ? 成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄 50%，建議首選球囊擴(kuò)張和 （或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。 指南推薦 ? 對多數(shù) DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生 PE者，建議置入下腔靜脈濾器。 ? 對于發(fā)病 7 d以內(nèi)的中央型或混合型 DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。 ——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組 （第 2版） 我科溶栓歷程 1995 全 身 溶 栓 股動(dòng)脈溶栓 2022 患 肢 足 背 靜 脈 溶 栓 2022 手 術(shù) 取 栓 溶 栓 腘靜脈 置管溶栓 導(dǎo)管接觸性溶栓 (CDT) ? ACCP7推薦不常規(guī)應(yīng)用（ Grade 1C） ? ACCP8推薦應(yīng)用（ Grade 2B） ? 國內(nèi)學(xué)會指南： 第 1版：慎重（嚴(yán)重髂 股靜脈血栓） 第 2版：首選 CDT 指南推薦 ? 對于急性期中央型或混合型 DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期 ≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。 病 因 ? 靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài) ? 危險(xiǎn)因素：原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素 ? 解剖因素： Cockett綜合征，隨著 CT、 DSA等檢查方法在臨床的廣泛應(yīng)用， Cockett綜合征的認(rèn)識和診斷率提高，被公認(rèn)為是造成血栓形成和復(fù)發(fā)的重要因素 靜脈腔內(nèi)治療中發(fā)現(xiàn)不同程度髂靜脈受壓表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) ? 患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高 ? 靜脈血栓部位常有壓痛 ? 淺靜脈顯露或擴(kuò)張 ? 股白腫、股青腫 ? 靜脈血栓脫落 —PE ? PTS 輔助檢查 ? 彩超 ? CTA ? DSA 治 療 原 則 急則溶其栓、緩則治其本 控制病情進(jìn)展、 防止并發(fā)癥 1 促進(jìn)血栓消融 ，減輕后遺癥 3 解除梗阻，消除下肢淤血狀態(tài) 2 抗凝治療 ? DVT的基本治療 ? 作用：抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通 ? 不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率 ? 種類：低分子肝素、維生素 K拮抗劑、直接 Ⅱ a因子抑制劑、 Ⅹ a因子抑制劑等 指南推薦 急性期 DVT，建議使用、維 生素 K拮抗劑聯(lián)合低分子肝 素或普通肝素；在 INR達(dá)標(biāo) 且穩(wěn)定 24 h后，停低分子肝 素或普通肝素?？傊?，本 Meta分析顯示，在急性下肢 DVT的治療方案中，采用接觸性置管溶栓結(jié)合抗凝的綜合治療方案是最佳的選擇，是值得臨床推廣的治療方法。 I178。 = 2 6%Te st fo r o ver all e ffe ct: Z = 7 .3 5 ( P 0 .0 00 01 )Eve nt s3017134013746239102932476To t al32261845231750249193033542Ev en t s231435824710512733286T o t al31251743261953130153034423We i gh t6. 4%1. 5%5. 0%%%4. 8%%%2. 3%3. 9%4. 3%10 0. 0%M H, Fi xe d, 95 % CI [ , ] [ , ] [ , ]1. 83 [ 0. 55 , 6. 11 ]2. 92 [ 0. 91 , 9. 44 ] [ , ]1. 47 [ 0. 39 , 5. 54 ] [ , ] [ , ] [ , ] [ , ]4 . 6 1 [ 3 . 0 7 , 6 . 9 3 ]Ex p er i me n t al Co n t ro l O d d s Ra t i o O d d s R a t i oM H, Fi xe d, 95 % CI 1 10 100F av ou r s ex pe r im en t al F av ou r s co nt r ol圖 5：排除最小樣本量后單純抗凝與抗凝溶栓的總有效率樹形圖 敏感性分析 圖 6：排除最小樣本量后接觸溶栓與靜脈溶栓的總有效率樹形圖
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