急性心肌梗塞的溶栓治療(1)(參考版)
2025-05-29 08:41本頁(yè)面
【正文】 目前不主張?jiān)趦芍軆?nèi)對(duì)這些行冠脈造影和 PCI。下列患者適合：①溶栓治療有禁忌癥或不成功；②繼發(fā)心源性休克；③預(yù)計(jì)時(shí)間延遲＜ 60分鐘；④轉(zhuǎn)運(yùn)至合格 PCI醫(yī)院（就診 — 球囊時(shí)間＜ 90分鐘）。 ? 高?；颊卟⑶也荒荞R上行 PCI，且出血危險(xiǎn)性低時(shí)，可行易化 PCI。 與溶栓有關(guān)的介入治療的概念 ? 易化 PCI ? 這種介入治療的特點(diǎn)是： 1）已原計(jì)劃要行急診介入治療； 2）行介入治療前先給予藥物再灌注治療 (GPIIb/IIIa拮抗劑及 /或半量溶栓劑 )。前壁梗死可能更有益，對(duì)無(wú)癥狀下壁 AMI者可能無(wú)益。即使患者沒(méi)有癥狀和沒(méi)有明確心肌缺血的情況也可應(yīng)用。 ? 延遲 PCI 溶栓后 1－ 7天對(duì)具有殘余狹窄病變進(jìn)行的 PCI， 安全，可改善左室功能，對(duì)仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。 2個(gè)大型臨床試驗(yàn)（ 3期）正在驗(yàn)證其有效性和安全性 (GUSTOIV AMI and ASSENT3) 溶栓治療的局限性 ? 盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿(mǎn)意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi) TIMI 3級(jí)血流者不超過(guò) 60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在 1％左右，嚴(yán)重出血并發(fā)癥在 5％左右 與溶栓有關(guān)的介入治療的概念 ? 直接 PCI (Primnry PCI) 不進(jìn)行溶栓而直接 PCI。 ? 再堵的原因 ：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結(jié)合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴(yán)重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。 ? 無(wú)再流 (低再流 )：微血栓及缺血－再灌注損傷 ? 再灌注的嚴(yán)格定義 ：開(kāi)始治療后 90分鐘及癥狀開(kāi)始后 12小時(shí)恢復(fù)正常的冠脈血流（ TIMI 3級(jí)） 4－ 6小時(shí)內(nèi)：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile) 8－ 12小時(shí)或更長(zhǎng)者：栓子變長(zhǎng)及“機(jī)化” (Organized), 溶栓效果差 溶栓治療副作用 ? 溶栓的最大副作用 (危險(xiǎn) )是出血 (約 2%5%)，但更大的危險(xiǎn)是溶栓失敗 (約 35%55%) ? 多個(gè)研究表明 ， 越有效的溶栓劑 ， 出血并發(fā)癥亦越多 ? 顱內(nèi)出血的發(fā)生率： SK： %, tPA家族 :%， 2－ 3倍于前者 ? 易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦 溶栓治療的輔助治療 ? 輔助治療的目的 ：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。這才是治療的目標(biāo) ? 心肌組織灌注的概念 再灌注的益處 ① 再灌注后疼痛消失 ② 急 、 慢性心衰發(fā)生率下降 ③ 增加運(yùn)動(dòng)耐量 ④ 更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率 再灌注損傷的預(yù)防 ① 抗自由基 ,動(dòng)物試驗(yàn)有效 ,臨床無(wú)效 。年齡大者易發(fā)生腦出血 ? 55歲者 ， 腦出血的增加可以忽略不計(jì) 溶栓治療的療效 ? 溶栓劑與溶栓劑之間的比較 ? 3個(gè)較早臨床試驗(yàn)直接對(duì)比了不同溶栓劑之間的療效 ? GISSI－ 2研究 ? 方法 ： 20220例患者隨機(jī)分為 tPA(100mg)組或SK(150萬(wàn) U)組 ， 同時(shí)第 2次隨機(jī)分為肝素組(12500U 皮下 Bid)或安慰劑組 ? 所有患者接受阿司匹林治療 36％ 接受 β－阻滯劑 ? 結(jié)果 ： SK與 tPA組的死亡率分別為 %及 %. 溶栓治療的療效 ? ISIS－ 3研究 ： 方法 ： 4 6 0 0 0例患者隨機(jī)分為 SK，APSAC 或 tPA組 結(jié)果 ： 5周的死亡率分別為 %、 %及 % 出血性腦卒中的發(fā)生率 t PA及APSAC組略高于 SK組 (分別為 % % 及 %) 溶栓治療的療效 ? GUSTO－ 1研究 ： ? 唯一證實(shí) tPA治療后死亡率低于 SK 者的試驗(yàn) ? 41021例患者隨機(jī)分為 4組： ① SK組 (150萬(wàn) U)＋皮下肝素 ② SK＋靜脈肝素 ③ 加速 tPA療法＋靜脈肝素 ④ SK＋ tPA+靜脈肝素 ? 加速 tPA療法： 100mg的 2/3劑量在頭 30分鐘內(nèi)給予 ， 剩余 1/3在后 1小時(shí)給予 溶栓治療的療效 ? 結(jié)果： ? 1． tPA死亡率 (30天 ) 為 %， 而 SK及聯(lián)合治療組分別為 %及 % ? 2． 腦卒中 ， 聯(lián)合治療組為 %,SK組為 % ，tPA組 % ? 3． 亞組分析： 年齡 75歲及前壁心梗者受益最大 ? 4． 盡管
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