【正文】 率100%。輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等各項(xiàng)性能指標(biāo)準(zhǔn)確無誤。 現(xiàn)場考查1名護(hù)士急救技術(shù)。未建立急診急救護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價扣2分；護(hù)理措施不落實(shí)扣1分?？己瞬缓细窨?分?！　　、侵a(chǎn)?？谱o(hù)理。助產(chǎn)士評估孕婦產(chǎn)程經(jīng)過、胎兒附屬物情況、軟產(chǎn)道情況及嬰兒情況及時發(fā)現(xiàn)異常情況，采取相應(yīng)的措施。降低經(jīng)陰道分娩新生兒骨折、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息和新生兒臂叢神經(jīng)損傷等發(fā)生率?！‖F(xiàn)場考查1名護(hù)士的急救技術(shù)。未建立助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價系統(tǒng)扣1分；?！　　、壤夏曜o(hù)理。護(hù)士評估老年患者是否有睡眠、進(jìn)食、失禁、跌跤等自理生活問題，根據(jù)老年人的生理和疾病特點(diǎn)，提供及時有效的護(hù)理措施?！‖F(xiàn)場考查。檢查3位老年患者，根據(jù)安全質(zhì)量目標(biāo)重點(diǎn)對照扣分?！　　∪⑨t(yī)療安全（80分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（一）醫(yī)療服務(wù)安 全 與 患者安 全 (50分)，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。8查核醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)安全教育情況，如制度、學(xué)習(xí)宣傳資料、登記本等。無醫(yī)療安全教育制度扣4分，無組織安全教育學(xué)習(xí)扣4分。　　　，落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序及效果評價。10①醫(yī)療糾紛防范措施及醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛登記制度（醫(yī)務(wù)科查匯總登記本）；②查醫(yī)療安全報告制度?？剖颐吭孪蜥t(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況；重大事故、事件立即報告醫(yī)務(wù)科并在2小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政主管部門；③職能科室應(yīng)每季度匯總醫(yī)療差錯、事故向臨床科室反饋并向院長作出分析報告；④處理醫(yī)療事故程序按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理。①無醫(yī)療差錯、事故防范措施扣1分②醫(yī)務(wù)科無登記扣1分③不報告或報告不及時扣1分④發(fā)現(xiàn)一例評審前二年負(fù)主要責(zé)任的二級醫(yī)療事故扣5分?！　　?。2按照衛(wèi)生部重大過失行為和醫(yī)療事故報告的規(guī)定定期上報。未上報扣1分?！　　?。4查核醫(yī)療防范措施是否到位，如醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露預(yù)防，非安全注射的防范措施、影像科工作人員防護(hù)措施。醫(yī)療防范措施不到位扣3分?！　　?，并組織實(shí)施。 重點(diǎn)是： ①查對制度 ②用藥安全 ③臨床實(shí)驗(yàn)室“急危值”報告制度 ④防止手術(shù)室錯誤發(fā)生 ⑤落實(shí)手衛(wèi)生要求 ⑥防范跌倒 ⑦防范壓瘡 ⑧嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 ⑨主動報告醫(yī)療（不良）事件 ⑩鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 26①查患者安全目標(biāo)實(shí)施方案；②安全目標(biāo)考核內(nèi)容②至⑦條已分散到各有關(guān)科室進(jìn)行檢查；③安全目標(biāo)①查對制度主要是完善各科患者身份識別制度,建議使用“腕帶”作為識別標(biāo)示。在標(biāo)本采集、給藥、輸血等診療活動前，ICU、急診搶救、手術(shù)室、新生兒科等，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度（姓名、性別、床號）；④安全目標(biāo)⑧查醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通情況重點(diǎn)，是否正確使用醫(yī)囑,不使用口頭或電話通知醫(yī)囑；臨床“危急值”或重要的檢驗(yàn)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報告的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用；⑤安全目標(biāo)⑨查是否開展醫(yī)護(hù)人員主動報告安全(不良)事件的制度(非處罰性)、護(hù)士知曉程度和執(zhí)行力；⑥安全目標(biāo)⑩是否開展疾病診療信息的健康知識的教育,特別是患者接受手術(shù)前和藥物治療前。① 無患者安全目標(biāo)實(shí)施方案扣2分；②重點(diǎn)安全目標(biāo)考核內(nèi)容1條達(dá)不到要求扣3分。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二）建筑、設(shè)備 、 設(shè)施 安全 (20分)。2查衛(wèi)生行政部門區(qū)域規(guī)劃。不符合適當(dāng)扣分?！　　　夺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和裝備標(biāo)準(zhǔn)》、《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。4查醫(yī)院建筑總體規(guī)劃、設(shè)計圖紙。無建筑總體規(guī)劃設(shè)計圖紙扣2分。　　　、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等。5現(xiàn)場考察了解。如發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不安全扣5分?！　　　夺t(yī)療機(jī)構(gòu)消防要求》，消防通道暢通，無障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。5考核是否執(zhí)行《消防法》。 要求：消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，有消防預(yù)警系統(tǒng)。現(xiàn)場考察，了解是否達(dá)到要求。一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。　　　，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點(diǎn)部門的用電需要。4現(xiàn)場考察，了解情況，是否達(dá)到要求。如供電不能滿足臨床要求適當(dāng)扣分?！　　。ㄈ? 危 險 物 品 及 要 害 部 門 安 全 (10分)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。4現(xiàn)場考察。了解危險物品如醫(yī)用放射源、放射藥物、毒性藥物、麻醉藥品、精神藥品等安全管理措施。審批制度，專人保管等。危險物品審批制度不健全扣3分。管理不善扣2分?！　　?。2查資料，了解醫(yī)院處理放射事故等意外事件預(yù)案。 達(dá)不到要求扣3分。　　　、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室等重要部門的安全管理。4現(xiàn)場考察。了解重要部門的安全設(shè)施。醫(yī)院重要部門的安全，發(fā)現(xiàn)一個部門達(dá)不到要求扣3分。　　　四、醫(yī)院服務(wù)（52分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（一）維 護(hù) 患 者 合 法 權(quán) 益 (16分)。3查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會組織是否健全，能否充分發(fā)揮維護(hù)患者合法權(quán)益。組織不健全扣1分，不能發(fā)揮作用扣1分。　　　、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查、特殊治療等，取得患者的書面知情同意。在醫(yī)務(wù)服務(wù)過程中，保護(hù)患者的隱私。患者知情同意告知率100%。8查資料、病歷記錄、詢問病人。有無維護(hù)病人合法權(quán)益的規(guī)范，制度并向病人公示。了解尊重人權(quán)、診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)等知情同意書。①無維護(hù)病人合法權(quán)益規(guī)范扣2分；②診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。（以文字資料為依據(jù)）；③患者知情同意告知率≤100%扣2分。　　　，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實(shí)整改。5查醫(yī)院有無公開患者投訴流程，查相關(guān)材料，了解對投訴是否及時、妥善處理。無投訴流程扣1分，醫(yī)療糾紛處理不及時，發(fā)現(xiàn)1例扣1分?！　　。ǘ┓? 務(wù) 行 為 和 醫(yī) 德 醫(yī) 風(fēng) (16分)《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實(shí)。2查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)計劃、總結(jié)、實(shí)施方案、獎勵措施、會議記錄等。無計劃、方案、措施等扣3分?！　　　?查廉潔行醫(yī)制度和措施（不得用假藥、變質(zhì)藥物、不得收受紅包、回扣、開單費(fèi)、介紹費(fèi)等）。無廉潔行醫(yī)制度扣1分，發(fā)現(xiàn)過期藥、變質(zhì)藥扣3分，有假藥不給分；發(fā)現(xiàn)1人收受紅包、回扣經(jīng)核實(shí)后扣5分。　　　、拒診患者。4有投訴、必須查核、處理。發(fā)現(xiàn)有推委、拒診經(jīng)核實(shí)后不得分?！　　?，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療的滿意度。出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。5醫(yī)療服務(wù)有專員管理，定期發(fā)放醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表。無專人負(fù)責(zé)扣1分，醫(yī)療服務(wù)滿意度低于90%扣3分，低于80%不得分。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（三）服 務(wù) 環(huán) 境 和 服 務(wù) 流 程 (20分)，健全組織管理，不得搞自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得與社會中介機(jī)構(gòu)合作開展有償預(yù)約掛號服務(wù)，逐步高預(yù)約診療比例。3現(xiàn)場檢查預(yù)約診療服務(wù)方式，查看相關(guān)制度和文件。無預(yù)約診療服務(wù)扣3分，無工作制度和管理規(guī)定扣1分，違規(guī)收費(fèi)扣2分。　　　、導(dǎo)診及便民服務(wù)。2現(xiàn)場檢查門診有無資詢服務(wù)、導(dǎo)診服務(wù)、就醫(yī)指南、提供飲水、電話等。缺1項(xiàng)扣1分。　　　、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚醒目。2現(xiàn)場考查門診、診病設(shè)施、候診、就診環(huán)境是否滿足病人基本需求。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚。就診環(huán)境不合格扣1分，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)識不清楚扣1分?！　　　?查主要服務(wù)流程：急診、門診、入院、臨床等服務(wù)流程。主要服務(wù)流程1項(xiàng)不合格扣1分?！　　。喕h(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)，布局合理縮短患者等候時間。掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。4現(xiàn)場考察，重點(diǎn)查服務(wù)窗口。有一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分?！　　。蛏鐣_收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。3現(xiàn)場考察門診大廳是否有藥費(fèi)、材料費(fèi)、醫(yī)療價格公示欄等。無價格公示欄，缺1項(xiàng)扣1分。　　　，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢查、檢驗(yàn)報告時間。3現(xiàn)場考核，重點(diǎn)考核以下指標(biāo)：①急診一般檢驗(yàn)項(xiàng)目出報告時間（臨床檢驗(yàn)30分鐘、生化60分鐘）；②住院病人一般檢查項(xiàng)目出報告時間（24小時）；③放射檢查出報告時間（急診30分鐘、平診24小時）；④細(xì)菌學(xué)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天。有一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。　　　五、教學(xué)、科研管理與水平（40分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判 定 結(jié) 果扣分得分扣分原因（一） 教 學(xué) 管 理 與 水 平 (10分)，有專職人員管理教學(xué)工作。2查閱資料，了解情況。1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分?！　。ㄅR床見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)等。2查授課表、實(shí)習(xí)及見習(xí)輪轉(zhuǎn)表等相關(guān)資料。缺一項(xiàng)扣1分。　　　，有切實(shí)可行的教學(xué)計劃并組織實(shí)施與評價，有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度,建立備課、評教和督導(dǎo)性聽課制度并有檢查和落實(shí)。2查閱文件及有關(guān)資料，抽查教學(xué)工作計劃和組織實(shí)施相關(guān)資料；相關(guān)部門工作記錄等。教學(xué)計劃、工作計劃、教學(xué)制度完備得1分；建立備課、教評、聽課制度得1分?！　　。孩俳虒W(xué)查房和理論教學(xué)任務(wù)由主治醫(yī)師以上承擔(dān) ②臨床帶任務(wù)由3年以上住院醫(yī)師承擔(dān)。2查閱有關(guān)資料了解內(nèi)、外、婦、兒師資隊伍組成情況。實(shí)地檢查抽查2位老師的教學(xué)水平。師資隊伍一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分； 抽查聽課結(jié)果優(yōu)良得1分，不合格不得分。　　　，檔案齊全；住院醫(yī)師培訓(xùn)率達(dá)到100%，培訓(xùn)合格率≥85%。2檢查相關(guān)子資料和培訓(xùn)醫(yī)生檔案；抽查10名住院醫(yī)師的培訓(xùn)手冊，檢查是否有培訓(xùn)計劃及并按計劃輪科及考核。無建立培訓(xùn)檔案扣1分； 培訓(xùn)達(dá)標(biāo)率≮100%及合格率≮85%扣1分；無培訓(xùn)計劃或無按計劃輪科考核扣1分?！。ǘ├^續(xù)教育（10分）。繼續(xù)教育和進(jìn)修教育規(guī)范化、制度化、效果好。3檢查科教處（科）檔案及有關(guān)資料①繼續(xù)教育記錄資料；②抽查10名住院醫(yī)師的培訓(xùn)記錄，住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃及有關(guān)的資料。 一項(xiàng)資料不全扣1分。