【正文】 　　　，檔案齊全；住院醫(yī)師培訓(xùn)率達(dá)到100%，培訓(xùn)合格率≥85%。　　　，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢查、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間。缺1項(xiàng)扣1分。無(wú)計(jì)劃、方案、措施等扣3分。3查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)組織是否健全，能否充分發(fā)揮維護(hù)患者合法權(quán)益。4現(xiàn)場(chǎng)考察，了解情況，是否達(dá)到要求?！　　　夺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和裝備標(biāo)準(zhǔn)》、《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》?？剖颐吭孪蜥t(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情況；重大事故、事件立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門；③職能科室應(yīng)每季度匯總醫(yī)療差錯(cuò)、事故向臨床科室反饋并向院長(zhǎng)作出分析報(bào)告；④處理醫(yī)療事故程序按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理。考核不合格扣1分。作好職業(yè)防護(hù)，預(yù)防針刺傷?；颊咭虿∏椴捎霉δ荏w位/或被動(dòng)/強(qiáng)制體位，應(yīng)由護(hù)理組長(zhǎng)評(píng)估成效及潛在的護(hù)理并發(fā)癥，采取有效的防護(hù)措施。護(hù)士未對(duì)患者飲食進(jìn)行指導(dǎo)；。未統(tǒng)計(jì)陪護(hù)率及未建立控制措施扣1分。　　?、抛龊没颊叩牟∏橛^察、治療與護(hù)理工作。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對(duì)制度及落實(shí)情況。　查病區(qū)班表及重危病人護(hù)理記錄。無(wú)各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量分析資料扣1分。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)重點(diǎn)監(jiān)查重點(diǎn)科室/高風(fēng)險(xiǎn)崗位及環(huán)節(jié)；科室質(zhì)控小組控制醫(yī)療護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生。6　此項(xiàng)總扣分值限5分。6　此項(xiàng)總扣分值限4分。無(wú)同工同酬扣1分。　查看病區(qū)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理落實(shí)情況。采購(gòu)與審證未分開(kāi)部門。11現(xiàn)場(chǎng)查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機(jī)管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理；現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢問(wèn)醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；⑤醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料。2抽查2個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門消毒滅菌檢測(cè)情況和監(jiān)測(cè)記錄、報(bào)告單。醫(yī)院和重點(diǎn)部門布局、流程不符合要求1個(gè)扣1分。甲級(jí)病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣30分?！　　、蓪?shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度?！　　、漆t(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。無(wú)開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改。2查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。2現(xiàn)場(chǎng)考察，了解情況。查維修記錄。4查資料了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序。3查核醫(yī)院財(cái)務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無(wú)健全的工作制度，崗位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確。無(wú)制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范扣1分。無(wú)制度或制度未落實(shí)扣2分?！　　。忻裰鞴芾碇贫?，行使民主權(quán)力?！　　　㈤L(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計(jì)劃的檢查、考核、評(píng)價(jià)工作。⑤有較嚴(yán)重違法行為者，此項(xiàng)不得分?！　　?設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科（血庫(kù)）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營(yíng)養(yǎng)室、超聲、心電圖等。有□ 無(wú)□1醫(yī)院評(píng)審資料及評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。 　　?。喝簯?yīng)有3個(gè)以上重點(diǎn)?？?，每個(gè)重點(diǎn)專科具有20張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。②培訓(xùn)率低于80%扣1分。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。2查會(huì)議記錄及其落實(shí)情況。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響1次扣3分。各項(xiàng)措施不完善適當(dāng)扣分。無(wú)電子病歷管理規(guī)范扣2分，不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1分。不符合要求扣2分。組織、制度不落實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。3①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；③救護(hù)車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要；④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開(kāi)洗滌，防止交叉感染。查環(huán)保、疾控部門定期檢測(cè)的相關(guān)資料。是否有定期或不定期召開(kāi)相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問(wèn)題。②無(wú)診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無(wú)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣1分。（具體見(jiàn)醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 　　　　?、裴t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。①醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活動(dòng)的扣3分。根椐實(shí)際調(diào)查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)酌情扣分，平時(shí)未進(jìn)行考核或培訓(xùn)扣2分，評(píng)審時(shí)考核1人不及格扣1分。門診科室設(shè)置、布局、流向合理。未按要求報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無(wú)控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識(shí)不熟悉。⑤要點(diǎn)5任1部門達(dá)不到扣1分。④查看高、中、低效消毒劑適用范圍。　　?、坡男凶o(hù)士義務(wù)和護(hù)理職責(zé)。績(jī)效工資未能體現(xiàn)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高工作量高報(bào)酬扣1分?！〔榕R床科室高峰工作段、薄弱時(shí)間段、夜班的護(hù)士人力和技術(shù)力量均衡性配置情況，查二線值班制度?！〔獒t(yī)院及護(hù)理部落實(shí)護(hù)士工作模式的配套解決工作條件的情況；查科室落實(shí)情況，護(hù)士管床落實(shí)情況。6　此項(xiàng)總扣分值限4分?！　　、冉⒎菓土P性不良事件報(bào)告制度。在各層級(jí)崗位職責(zé)中都有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任。未對(duì)臨床危重病人安全質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)開(kāi)展護(hù)理查房、。交接班重點(diǎn)不突出/內(nèi)容不清晰扣1分。醫(yī)院有針對(duì)性定期開(kāi)展專項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)根據(jù)不同科室，選擇基礎(chǔ)指標(biāo)或?qū)？浦笜?biāo)，包括壓瘡/跌倒/墜床/切口感染/插管引起尿道感染/深靜脈插管血流感染/等，查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高危警示、預(yù)防措施落實(shí)等情況。　查病區(qū)的探視制度?！　　、潜３植》堪察o有秩序。特殊飲食患者,如糖尿病、腎功能不全、高血壓等，給予飲食指導(dǎo)和宣教。未落實(shí)患者口腔護(hù)理扣1分?；颊咦o(hù)理措施不正確扣3分。輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等各項(xiàng)性能指標(biāo)準(zhǔn)確無(wú)誤?！　　?，落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二）建筑、設(shè)備 、 設(shè)施 安全 (20分)?，F(xiàn)場(chǎng)考察，了解是否達(dá)到要求。了解重要部門的安全設(shè)施。無(wú)投訴流程扣1分，醫(yī)療糾紛處理不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。無(wú)預(yù)約診療服務(wù)扣3分，無(wú)工作制度和管理規(guī)定扣1分，違規(guī)收費(fèi)扣2分?！　　?，向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。2查閱有關(guān)資料了解內(nèi)、外、婦、兒師資隊(duì)伍組成情況?！。ǘ├^續(xù)教育（10分）?！　　∥?、教學(xué)、科研管理與水平（40分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判 定 結(jié) 果扣分得分扣分原因（一） 教 學(xué) 管 理 與 水 平 (10分)，有專職人員管理教學(xué)工作。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚。無(wú)廉潔行醫(yī)制度扣1分，發(fā)現(xiàn)過(guò)期藥、變質(zhì)藥扣3分，有假藥不給分；發(fā)現(xiàn)1人收受紅包、回扣經(jīng)核實(shí)后扣5分。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查、特殊治療等，取得患者的書面知情同意。4現(xiàn)場(chǎng)考察。無(wú)建筑總體規(guī)劃設(shè)計(jì)圖紙扣2分。2按照衛(wèi)生部重大過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告的規(guī)定定期上報(bào)。降低經(jīng)陰道分娩新生兒骨折、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息和新生兒臂叢神經(jīng)損傷等發(fā)生率?！　　?．做好重點(diǎn)?？谱o(hù)理，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平 （90分）⑶壓瘡護(hù)理。床邊便器放在患者方便可取的地方，隨時(shí)清倒?！〕椴榕P床患者晨間/晚間護(hù)理效果。　　?、疟３植》空R安靜，照明設(shè)施無(wú)故障。護(hù)士工作不落實(shí)扣1分?！⒓硬^(qū)查房及征求主管醫(yī)生意見(jiàn)，了解醫(yī)護(hù)之間的配合情況。　　?、耪J(rèn)真落實(shí)患者安全目標(biāo)?！　　、亲o(hù)士負(fù)責(zé)病人的基礎(chǔ)護(hù)理。開(kāi)展患者對(duì)護(hù)理工作滿意度與滿意率的調(diào)查方法、結(jié)果與改進(jìn)舉措。未有醫(yī)院和科室年度護(hù)理質(zhì)量改善計(jì)劃扣1分。　抽查病區(qū)5份住院患者護(hù)理記錄及本年度出院患者5份護(hù)理記錄?！〔樽o(hù)理部資料，聽(tīng)匯報(bào)?！　　、抛o(hù)士配備達(dá)到要求，滿足完成臨床護(hù)理工作需要?！　÷?tīng)匯報(bào),查方案。⑤發(fā)現(xiàn)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品重復(fù)使用扣3分。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度；加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全?！　　、擅吭掳础夺t(yī)院感染管理辦法》規(guī)定開(kāi)展一次重點(diǎn)部門、科室如：（手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房（室）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進(jìn)行目標(biāo)或環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手）?！　　　　　、裴t(yī)院開(kāi)展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測(cè)（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開(kāi)展基線性監(jiān)測(cè)）1查閱醫(yī)院基線調(diào)查資料。3查醫(yī)院文件及會(huì)議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問(wèn)題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；抽查臨床、醫(yī)技各2個(gè)科室，了解感染管理小組工作落實(shí)情況。②1例重大手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批記錄扣1分。發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。5查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工作記錄?！　　、墙⑨t(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。2重點(diǎn)檢查：①院內(nèi)無(wú)亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放；②院區(qū)內(nèi)標(biāo)志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標(biāo)志。2聽(tīng)匯報(bào)及現(xiàn)場(chǎng)考察。　　　《大型醫(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。3查醫(yī)院有無(wú)獎(jiǎng)金分配方案和綜合目標(biāo)管理考核制度及實(shí)施情況?！　　　稌?huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立帳簿、進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。檢查要點(diǎn)：①有病案管理委員會(huì)，定期研究管理工作；②病案首頁(yè)要完整無(wú)缺項(xiàng)；③使用ICD編碼，編碼錯(cuò)漏率少于1%；④登記及索引完備；⑤首頁(yè)診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范；⑥有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄?！　　?，及時(shí)、準(zhǔn)確向衛(wèi)生行政部門上報(bào)院務(wù)公開(kāi)和服務(wù)數(shù)據(jù)，有院務(wù)公開(kāi)制度和公示欄，定期公開(kāi)?！　　。毠な煜け韭毠ぷ?。①診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個(gè)不符該科立即停業(yè)并扣4分?！　　。簣D書館（室）、病案統(tǒng)計(jì)室。廣東省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則（二級(jí)綜合醫(yī)院）一、醫(yī)院管理（168分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（一）科 室 設(shè) 置 (10分)：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。 兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。5考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長(zhǎng)（15人），了解對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識(shí)的知曉情況?！　　?、行政查房制度。無(wú)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故處理預(yù)案或不完備扣5分；無(wú)組織演練扣2分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時(shí)1次扣3分。　　　，保障系統(tǒng)安全，保護(hù)患者隱私。要點(diǎn)6； ； 要點(diǎn)7達(dá)不到扣1分； ?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（七）財(cái) 務(wù) 管 理 (28分)、內(nèi)部控制制度。未配備專職人員扣1分；未明碼標(biāo)價(jià)扣1分；未設(shè)立價(jià)格信息查詢扣1分。后勤保障服務(wù)能堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求扣2