【正文】 ②用藥安全 ③臨床實驗室“急危值”報告制度 ④防止手術(shù)室錯誤發(fā)生 ⑤落實手衛(wèi)生要求 ⑥防范跌倒 ⑦防范壓瘡 ⑧嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 ⑨主動報告醫(yī)療（不良）事件 ⑩鼓勵患者參與醫(yī)療安全。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。如供電不能滿足臨床要求適當扣分。2查資料，了解醫(yī)院處理放射事故等意外事件預(yù)案。組織不健全扣1分，不能發(fā)揮作用扣1分。①無維護病人合法權(quán)益規(guī)范扣2分；②診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)不落實，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。　　　。5醫(yī)療服務(wù)有專員管理，定期發(fā)放醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表?！　　?、舒適、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、清楚醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)，布局合理縮短患者等候時間。3現(xiàn)場考核，重點考核以下指標：①急診一般檢驗項目出報告時間（臨床檢驗30分鐘、生化60分鐘）；②住院病人一般檢查項目出報告時間（24小時）；③放射檢查出報告時間（急診30分鐘、平診24小時）；④細菌學檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天?！　　?，有切實可行的教學計劃并組織實施與評價，有健全的教學工作規(guī)章制度,建立備課、評教和督導性聽課制度并有檢查和落實。2檢查相關(guān)子資料和培訓醫(yī)生檔案；抽查10名住院醫(yī)師的培訓手冊，檢查是否有培訓計劃及并按計劃輪科及考核?！　?。師資隊伍一項不達標扣1分； 抽查聽課結(jié)果優(yōu)良得1分，不合格不得分。2查授課表、實習及見習輪轉(zhuǎn)表等相關(guān)資料。無價格公示欄，缺1項扣1分。主要服務(wù)流程1項不合格扣1分。2現(xiàn)場檢查門診有無資詢服務(wù)、導診服務(wù)、就醫(yī)指南、提供飲水、電話等。　　　，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療的滿意度。2查醫(yī)德醫(yī)風計劃、總結(jié)、實施方案、獎勵措施、會議記錄等。有無維護病人合法權(quán)益的規(guī)范，制度并向病人公示?！　　∷摹⑨t(yī)院服務(wù)（52分）項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（一）維 護 患 者 合 法 權(quán) 益 (16分)。管理不善扣2分?！　　?，保證手術(shù)室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要?！　　　夺t(yī)療機構(gòu)消防要求》，消防通道暢通，無障礙物。不符合適當扣分。醫(yī)療防范措施不到位扣3分。10①醫(yī)療糾紛防范措施及醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛登記制度（醫(yī)務(wù)科查匯總登記本）；②查醫(yī)療安全報告制度。護士評估老年患者是否有睡眠、進食、失禁、跌跤等自理生活問題，根據(jù)老年人的生理和疾病特點，提供及時有效的護理措施。未建立急診急救護理質(zhì)量指標評價扣2分；護理措施不落實扣1分。護士系統(tǒng)掌握危重患者護理技術(shù)/監(jiān)護技術(shù)/氣道管理技術(shù)/隔離技術(shù)/急救技術(shù)等，積極組織、參與危重病人搶救。嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度，確保靜脈輸液輸血安全。查傷口護士的工作情況。護士根據(jù)患者病情、治療、生理需要等給予患者正確臥位?！　　。岣咦o理專業(yè)內(nèi)涵。　查對飲食有特殊需要的患者、老年患者/吞咽功能障礙患者的護理措施；查昏迷病人的飲食符合生理規(guī)律以保證其生理節(jié)奏。護士評估患者病情，選擇合適的清潔方法，協(xié)助淋浴或予以臥床患者床上浴、床上洗頭?！〔椴》凯h(huán)境是否符合要求?！　　、撇〈参蛔o理。沒有探視制度扣1分。護士對醫(yī)囑不熟悉，執(zhí)行不正確扣1分。6　此項總扣分值限6分。未建立“危急值”報告制度扣1分；護士未掌握扣1分。制定及落實化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度，保證病人安全?！〔椴^(qū)的查對制度實施情況。　查臨床科室的基礎(chǔ)護理/?？谱o理服務(wù)項目/工作指引的資料。④術(shù)后患者的生活護理由責任護士評估，并根據(jù)手術(shù)后康復程度由護士、助護或經(jīng)過培訓的人員負責?！　　、聘呒壺熑巫o士或組長負責高技術(shù)、高風險工作并直接服務(wù)危重病人，承擔本?？莆Ｖ匕Y患者/復雜疑難?？苹颊叩淖o理工作，確保護理安全和質(zhì)量。　　?、琶鞔_各級人員職責，落實崗位責任制?！〔樽o理部和臨床科室的資料，有臨床護理指標的分析資料，如何確定改進工作重點，評估實施效果，促進質(zhì)量改進的工作情況。查核心制度培訓和運行情況?！　　、沤⒚鞔_的臨床護理質(zhì)量責任制。護理記錄范圍應(yīng)與患者病情相符合，客觀記錄護理工作?！　　?．規(guī)范書寫護理記錄?！　　、聘吣曩Y、高職稱、高學歷護士進入臨床一線崗位，各班次老中青護士形成梯隊，發(fā)揮高職級護士在應(yīng)急和危重病護理、查房會診、病人安全、質(zhì)量控制、健康教育、指導低年資護士工作等方面的作用?！　　?，實施護士的分層級管理。查近3年非護理崗位安排護士的人數(shù)，醫(yī)技科室護士數(shù)量/年齡/職稱分布情況?！〔樨攧?wù)部相關(guān)資料，了解護士同工同酬情況，含夜班勞務(wù)費等情況。4　此項總扣分值限4分。優(yōu)先保障對危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供生活照顧?！　　、咆撠熥≡夯颊叩幕A(chǔ)護理服務(wù)。②未按規(guī)定索取證件或索取證件不全、過期或未經(jīng)醫(yī)院感染管理部門審核。①；②無防護控制措施不得分；③任一部門防護用品不足扣1分，1人不知曉“標準預(yù)防”；2小時內(nèi)無法獲取HIV職業(yè)暴露后預(yù)防用藥，扣1分；④無銳器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤扣2分；有登記無定期追蹤扣1分；⑤重點場所無手衛(wèi)生設(shè)施，扣1分。　　　，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；加強對抗菌藥物的合理應(yīng)用管理。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分），包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等?！　　、认緶缇ЧO(jiān)測符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測，內(nèi)鏡消毒滅菌監(jiān)測，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測。了解細菌室是否建立上述耐藥菌的檢測技術(shù)及警示報告，是否定期發(fā)布本院細菌藥敏報告。實地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點部門人流、物流。3查閱文字資料，現(xiàn)場考核有關(guān)人員（5人）對工作制度以及報告流程熟練情況，達到100%。50全院隨機抽查50份病歷：包括有運行病歷20份（重點檢查醫(yī)療核心制度），評審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評分。（現(xiàn)場隨機抽30名醫(yī)務(wù)人員進行三基理論考試，參考人員成績必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務(wù)人員進行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，考核成績必須90分以上。③無知情同意書扣1分。①缺1項資料扣1分。有未經(jīng)批準、未經(jīng)臨床實踐開展新技術(shù)、。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病防治知識的知曉度。3按單病種質(zhì)量控制指標要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理?！　　、胖贫ㄡt(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。3抽查10名工勤人員的相關(guān)知識培訓證書?！　　?，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。治療飲食須按照營養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營養(yǎng)科監(jiān)督、指導?！　　?，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。4重點查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)及使用情況。4查核3一5件（100萬元以上）設(shè)備運行分析文件擋案、成本分析的資料、報表、報告。　　　，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，定期組織檢查。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制?！　　　额A(yù)算法》和財政部門預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴格執(zhí)行預(yù)算。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。4①醫(yī)院統(tǒng)計人員必須具有國家認可的上崗證；②準確、及時、全面完成各項規(guī)定報表；③必須用病案首頁統(tǒng)計原始資料,保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量；④主要診斷選擇、ICD編碼，手術(shù)操作編碼、診斷符合情況，確定要準確，各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入計算機操作無誤；⑤從計算機網(wǎng)絡(luò)通過掛號、收費，收集統(tǒng)計、各醫(yī)師門診工作量及工時數(shù)；⑥有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度。2現(xiàn)場考核、檢查。了解信息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護理、醫(yī)技等部門的需求。5查資料和記錄。未開展?jié)M意度調(diào)查扣1分。缺1項會議制度扣1分，；行政查房缺1項紀錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或落實不好扣1分。院領(lǐng)導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。醫(yī)院無組織架構(gòu)模式扣1分；領(lǐng)導班子分工不明確扣1分；職能科室無計劃、無總結(jié)一科扣1分。抽查2一3個科室醫(yī)務(wù)人員，查驗執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗其執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。④考試考核有1人不合格扣1分。5①醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織培訓計劃。每缺一個重點?？瓶?分；。 二級臨床科室： 內(nèi)科：應(yīng)有4個以上?？?，設(shè)消化、心血管、呼吸、血液等。廣東省醫(yī)院等級評審一票否決條款否決條款內(nèi)容檢查結(jié)果檢查方法出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項目；有□ 無□查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相關(guān)部門提供的資料或群眾舉報情況經(jīng)查實；未按時完成《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗；有□ 無□使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；有□ 無□未經(jīng)技術(shù)準入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的；有□ 無□醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)達到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數(shù)標準；達到□ 未達到□查閱文件資料；醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響；有□ 無□查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于醫(yī)院重大事件的記錄；發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報，故意瞞報；有□ 無□嚴重違反國家財務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀、違法事件，造成惡劣影響；有□ 無□查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價主管部門提供的資料或群眾舉報情況經(jīng)查實；幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)少于2家；完成□ 未完成□查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生行政部門提供的資料；無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)；有□ 無□1未按規(guī)定上報醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料。 　　　: 一級臨床科室： 急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、感染科、重癥醫(yī)學科、預(yù)防保健科。同上?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（三） 依 法 執(zhí) 業(yè) (20分)、法規(guī)。③無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分。5