【正文】 病情判斷⒈腦血栓形成：腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征⒉腦栓塞：遠(yuǎn)端腦組織發(fā)生缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙⒊腦隙性梗死：臨床表現(xiàn)取決于腔隙的位置檢查：CT掃描顯示梗死區(qū)低密度影；MRI顯示病灶及周?chē)[呈長(zhǎng)T1和T2信號(hào)⒋溶血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病；②有兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)檢查：血小板＜100109/L，凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上，血漿纖維蛋白原＜，3P試驗(yàn)陽(yáng)性⒈一般護(hù)理：安靜臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、吸氧⒉密切觀(guān)察病情變化：呼吸、血壓、體溫⒊溶栓并發(fā)癥的觀(guān)察：防腦出血⒋預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理：預(yù)防壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓的形成⒌加強(qiáng)心理護(hù)理急救措施救護(hù)要點(diǎn)神經(jīng)保護(hù)藥的應(yīng)用：Ca2+拮抗藥、自由基清除藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)藥腦梗死保持呼吸道通暢：血氧飽和度監(jiān)測(cè)，輔助供氧，選擇性氣管插管恢復(fù)腦灌注：溶栓治療控制血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓急性心肌梗死救護(hù)流程圖保持安靜，患者臥床休息，給予吸氧及心電圖、血壓監(jiān)測(cè)積極溶栓溶栓治療的護(hù)理：注意仔細(xì)觀(guān)察患者皮膚、黏膜、嘔吐物、尿液等有無(wú)出血傾向；溶栓前做心電圖；溶栓開(kāi)始后2h內(nèi)每隔30min復(fù)查1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖一般護(hù)理：休息，吸氧，監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)，飲食與排便癥狀護(hù)理：疼痛，心律失常，心力衰竭心理護(hù)理出院指導(dǎo)：健康教育，定期復(fù)查；活動(dòng)適量，防寒保暖；限制鈉鹽，保持大便通暢；藥品妥善放置；教會(huì)患者家屬的家庭救護(hù)急救措施救護(hù)要點(diǎn)急性心肌梗死按照醫(yī)囑正確用藥，根據(jù)病情配合醫(yī)師為患者進(jìn)行溶栓治療做好心肌梗死并發(fā)癥的觀(guān)察，并及時(shí)處理急性左心衰竭的護(hù)理流程評(píng)估：u 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻率30－40次/分，伴咳粉紅色泡沫樣痰；u 血壓下降、脈搏細(xì)速；u 面色蒼白或發(fā)紺，四肢濕冷；u 雙肺布滿(mǎn)濕羅音。緊急處理：端坐位休息，下肢下垂；高流量吸氧、酒精濕化；迅速建立靜脈通路；搶救器械及藥品； 心電監(jiān)護(hù)；必要時(shí)止血帶輪扎四肢；安撫病人。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：鎮(zhèn)靜藥；利尿藥；正性肌力藥；激素；合理安排輸液量，控制輸液速度。監(jiān)測(cè)：血壓、呼吸；心率、心律；液體出入量；肺部羅音；面色、皮溫；痰色、痰量；心理狀態(tài)；藥物的作用和副作用保持舒適：穩(wěn)定情緒，安靜休息；保暖；避免用力排便；限制鈉鹽攝入；環(huán)境安靜；保證安全。初步判斷立即通知醫(yī)生急性左心衰竭哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程評(píng)估：u 極度嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，呼吸30次/分；u 表情痛苦，大漢淋漓；u 呼氣時(shí)雙肺布滿(mǎn)哮鳴音；u 常規(guī)治療24小時(shí)不能緩解。初步判斷哮喘持續(xù)狀態(tài)立即通知醫(yī)生緊急處理：吸氧；端坐臥位；建立靜脈通路；心電監(jiān)護(hù)；心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：支氣管擴(kuò)張劑；糖皮質(zhì)激素；抗生素；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；飲食指導(dǎo)：清淡富含營(yíng)養(yǎng)、多吃蔬菜水果，無(wú)禁忌情況下，攝水量應(yīng)達(dá)2500～3000ml/d，忌食魚(yú)、蝦、海鮮。監(jiān)測(cè)：生命體征及意識(shí)；呼吸節(jié)律、頻率、深淺度；血?dú)夥治?；肺部體征； 血氧飽和度；痰色、量及性質(zhì)；藥物的作用和副作用。保持舒適：提供心理支持，消除恐懼；勤換衣服，避免著涼；保持病室安靜，減少探視，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；保持空氣流通，室內(nèi)不放置花卉。 鼻出血救護(hù)流程圖病情判斷鼻出血以鼻中隔前下區(qū)最為多見(jiàn)，鼻腔后部出血流入咽部，可表現(xiàn)為吐血、咳血。局部疾患引起的鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時(shí)出血。出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克保持呼吸道通暢做好口腔護(hù)理準(zhǔn)備好止血用物心理護(hù)理，解除患者緊張情緒急救措施救護(hù)要點(diǎn)鼻 出 血保持呼吸道通暢控制休克局部止血藥物止血控制感染手術(shù)治療清除口鼻咽部及氣道異物，解除呼吸道梗阻必要時(shí)輸液、輸血鼻腔填塞、燒灼法、用冷水袋敷前額鹽酸麻黃堿、明膠海綿、凝血酶填充鼻腔抗生素出血嚴(yán)重者，積極抗休克控制休克嚴(yán)密觀(guān)察生命體征及出血量建立靜脈通道，以便進(jìn)行輸液、輸血注意有無(wú)再出血一般急診病人服務(wù)流程做好急診登記、搶救、觀(guān)察記錄一般急診病人正確分診，通知值班醫(yī)生明顯外傷者無(wú)明顯外傷者先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，協(xié)助醫(yī)生清創(chuàng)、包扎止血；骨折者，給予夾板固定協(xié)助醫(yī)生查體，診斷安慰病人，做好心理護(hù)理及操作前解釋?zhuān)瑴y(cè)量生命體征，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈輸液、吸氧需做檢查者，做好檢查前解釋?zhuān)淮⒁馐马?xiàng)，做好心理護(hù)理，消除恐懼，陪送病人做特檢遵醫(yī)囑留急診觀(guān)察者，密切觀(guān)察病情變化，做好入院宣教，按時(shí)巡視病房，關(guān)心體貼病人需住院者，協(xié)助醫(yī)生告知診斷結(jié)果、病情發(fā)展、預(yù)后及住院的必要性，征得患者同意后協(xié)助辦理住院手續(xù)不能立即確診而病人拒絕住院觀(guān)察者，協(xié)助醫(yī)生告知病情有可能發(fā)生的變化及后果，簽字后送急診急救聯(lián)系卡，以便及時(shí)取得聯(lián)系電話(huà)通知相關(guān)病房，做好接待病人準(zhǔn)備護(hù)送病人到住院科室，與病房護(hù)士交接病人及用藥，安慰病人 危重急診病人服務(wù)流程危重急診病人正確分診，立即通知值班醫(yī)生測(cè)量生命體征，快速建立靜脈通路、吸氧、吸痰，遵醫(yī)囑及時(shí)用藥，爭(zhēng)分奪秒配合醫(yī)生積極搶救安慰病人家屬，協(xié)助醫(yī)生告知家屬病情的發(fā)展變化及預(yù)后通知相關(guān)科室做好迎接搶救準(zhǔn)備，護(hù)送至病房住院，與病人護(hù)士交接需做特殊檢查者，醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)做檢查，并配帶好搶救藥品密切觀(guān)察病情變化做好搶救記錄突發(fā)事件救護(hù)流程圖及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科、科室領(lǐng)導(dǎo)、行政值班、各科醫(yī)師、搶救護(hù)士組成突發(fā)事件急救小組或啟動(dòng)院突發(fā)事件處理預(yù)案搶救原則先重后輕、先急后緩搶救－診斷－治療預(yù)檢登記、正確分診按部位、性質(zhì)、循環(huán)、呼吸、意識(shí)五個(gè)方面分清病情，及時(shí)搶救采用病例卡編號(hào)，并在患者手腕處套一與病例卡號(hào)相同的編號(hào)傷情分類(lèi)評(píng)分危重傷員一般傷員急救措施詢(xún)問(wèn)病史，受傷的時(shí)間、部位、體位及傷后神志、嘔吐、排尿情況控制大出血，積極抗休克治療，保持呼吸道通暢及有效的呼吸支持，對(duì)心跳呼吸驟停者行心肺復(fù)蘇術(shù)，緊急手術(shù)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)詳細(xì)記錄病情變化、搶救措施及藥物、檢查結(jié)果就診統(tǒng)計(jì)、情況匯總分流轉(zhuǎn)道回家、留觀(guān)、住院、手術(shù)安排接待肇事單位人員配合有關(guān)調(diào)查人員調(diào)查取樣突發(fā)事件緊急情況下護(hù)理人員應(yīng)急流程各科室抽出護(hù)理骨干，組成護(hù)理救護(hù)小組進(jìn)行搶救技能培訓(xùn)和強(qiáng)化急救意識(shí)通知救護(hù)小組成員突發(fā)事件發(fā)生后通知相應(yīng)科室 上報(bào)院有關(guān)部門(mén)搶救物資準(zhǔn)備做好病區(qū)準(zhǔn)備通知主管醫(yī)生 做好輸液吸氧準(zhǔn)備，備好氣管切開(kāi)用物、吸痰器、搶救藥物、監(jiān)護(hù)設(shè)備分流病人，騰出房間，簡(jiǎn)單消毒處理，集中治療 病人入科室 1020分鐘救護(hù)小組人員到位完善后勤工作環(huán)境管理組織管理相應(yīng)治療處理 保證物資供應(yīng)保證藥品供應(yīng)保持病室安靜，空氣清潔，病室紫外線(xiàn)照射，“84”噴灑地面，陪人探視人員管理成立護(hù)理部、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，做好護(hù)理質(zhì)量控制　　　　　　　　　　　建立靜脈通路，吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)病情觀(guān)察，做好基礎(chǔ)護(hù)理 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　57 / 57