lancet綜述：腎上腺皮質功能減退癥doc-資料下載頁
2025-07-15 11:31本頁面
【正文】 質醇的生理分泌劑量，因此應該嚴密觀察是否出現(xiàn)醫(yī)源性 Cushing’s 綜合征的體征。通過監(jiān)測生長速率、骨骼成熟度、體重增量、血清中 17 羥孕酮和 08:00 時雄烯二酮濃度，來評估治療效果。醛固酮分泌受損的經(jīng)典 CAH 患者應該予以鹽皮質激素替代治療。腎上腺危象是危及生命的緊急狀態(tài)，經(jīng)常發(fā)生在標準替代治療的腎上腺皮質功能減退癥患者，需要及時處理。通過對 4 個國家的 840 名 Addison’s 病患者進行郵遞的方法進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每年有 8% 的患者因為腎上腺危象需要住院治療。腎上腺危象初始治療包括糾正低血壓、電解質紊亂和皮質醇缺乏的狀態(tài)。立即予以 100mg 氫化可的松靜脈注射，持續(xù)心電監(jiān)護的情況下予以生理鹽水快速水化，給予 100200mg 氫化可的松之后，予以 5% 葡萄糖 24 小時持續(xù)靜脈輸注；或者氫化可的松每 6 小時靜脈或者肌肉注射一次，劑量大于 50100mg, 根據(jù)年齡和體表面積調(diào)整劑量。氫化可的松每日 50mg 或者大于 50mg, 原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥的患者應該停用氟氫可的松或者減量，因為這個劑量的氫化可的松相當于 的氟氫可的松。一旦患者病情穩(wěn)定，靜脈氫化可的松的劑量應該減量，逐漸被口服替代，確定維持劑量。特殊類型的腎上腺皮質功能減退癥的診斷和治療1. 危重患者的腎上腺皮質功能減退癥腎上腺皮質功能減退癥在重癥患者中也比較常見，敗血癥、重癥肺炎、成人呼吸窘迫綜合癥、外傷、HIV 感染或者依托咪酯治療后的患者合并腎上腺皮質功能減退癥的報道越來越多?？赡芎湍I上腺、垂體及下丘腦的結構破壞有關；然而，有許多病情嚴重的患者出現(xiàn) HPA 軸可逆性損傷。導致危重患者出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退癥的病理生理機制還不明確；不過應該是皮質醇分泌減少和糖皮質激素信號轉導通路受損雙重機制受影響。促炎細胞因子競爭性結合 ACTH 受體，誘導組織對糖皮質激素抵抗。糖皮質激素缺乏的情況下，細胞質中的糖皮質激素受體（GR）和熱休克蛋白（HSP）、免疫因子結合在一起，作為復合物的一部分而存在著。當和配體結合后，受體發(fā)生構象改變，從伴侶蛋白中解離出來，進入細胞核，和抗炎或者促炎基因啟動子區(qū)域的正性或負性糖皮質激素反應元件相結合。GR 能夠抑制促炎基因的表達，這種作用獨立于 DNA 之外，通過相互干擾轉錄因子 p65 而發(fā)揮作用，P65 是核因子κB（NFκB）的亞單位。這種相互作用抑制 p65p50 異源二聚體移位進入細胞并在細胞內(nèi)發(fā)揮作用。糖皮質激素能夠通過非基因作用誘導抗炎作用。膜結合糖皮質激素受體可以在數(shù)分鐘內(nèi)激活激酶通路。MAPK 通路被激活后，導致細胞磷脂酶 A2α活性被抑制，激活了磷脂酰肌醇 3 激酶，誘導內(nèi)皮一氧化氮合酶的產(chǎn)生，從而合成一氧化氮（NO）。此外，糖皮質激素通過其受體抑制了 FYN 癌基因相關激酶和淋巴細胞特異性酪氨酸激酶的活性，從而破壞了 T 細胞受體信號轉導通路。除了敗血癥本身外，治療敗血癥的藥物也能干擾糖皮質激素的合成和信號轉導。由于血供不足，垂體遠側部可誘發(fā)垂體出現(xiàn)缺血或壞死，NO 堆積、超氧化物、中樞神經(jīng)肽類或者前列腺素類物質均能減少敗血癥患者下丘腦 垂體激素的分泌。多學科、多專業(yè)重癥醫(yī)學團隊的專家召集在一起，為危重患者的腎上腺皮質功能減退提供了診斷和治療意見。這類患者中，ACTH 刺激后血清皮質醇水平低于 250nmol/L(90μg/L)，隨機測定血清皮質醇水平低于 275nmol/L(100μg/L)，符合上述兩條中任一條即可診斷為腎上腺皮質功能減退癥。敗血癥性休克時推薦方案：氫化可的松每日 200mg，分 4 次給藥；或者每天 240mg 持續(xù)靜脈輸注，至少連用 7 天。早期嚴重急性呼吸窘迫綜合癥患者推薦甲潑尼龍治療（1mg/, 至少連用 14 天）。其它重癥疾患糖皮質激素治療的作用還沒有得到充分的闡述。2. 甲狀腺功能障礙患者同時伴有腎上腺皮質功能減退和未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進癥，甲亢時皮質醇的清除率增加，因此這種情況下糖皮質激素的劑量應該增加，大約是平時替代劑量 23 倍。另外，為了防止腎上腺危象發(fā)生，甲狀腺功能減退癥患者進行甲狀腺激素替代治療前，先明確是否伴有腎上腺皮質功能減退，已經(jīng)明確的應先糾正腎上腺皮質功能減退，然后再開始甲狀腺激素替代治療。3. 妊娠期出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退孕期出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退相當少見；但是，如果發(fā)生腎上腺皮質功能減退，而沒有得到及時診斷和治療，則可增加嚴重不良事件，甚至引起孕婦和胎兒死亡。孕期糖皮質激素分泌增多是正常的生理反應，和血清皮質醇結合蛋白、游離皮質醇和孕酮水平增加有關，尤其在妊娠晚期。孕期腎上腺皮質功能減退推薦氫化可的松每日總量 1215mg/m2，分三次給藥，清晨服用量最大。分娩開始時，每日總量加倍或者三倍，或者分娩進入第二產(chǎn)程時胃腸外給予 50100mg。如果采取剖腹產(chǎn)，推薦氫化可的松 100mg/6h，靜脈滴注，直至分娩結束后 48 小時。藥物影響抗驚厥藥物，比如苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平可以刺激細胞色素 P4503A4，誘導肝酶加速糖皮質激素的代謝，降低糖皮質激素的效能。相反，抗逆轉錄病毒的藥物，如利托那韋，抑制了細胞色素 P3A 活性，延緩糖皮質激素的代謝，增加糖皮質激素濃度。
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