lancet綜述：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥doc-資料下載頁
2025-07-15 11:31本頁面
【正文】 質(zhì)醇的生理分泌劑量，因此應(yīng)該嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)醫(yī)源性 Cushing’s 綜合征的體征。通過監(jiān)測生長速率、骨骼成熟度、體重增量、血清中 17 羥孕酮和 08:00 時(shí)雄烯二酮濃度，來評估治療效果。醛固酮分泌受損的經(jīng)典 CAH 患者應(yīng)該予以鹽皮質(zhì)激素替代治療。腎上腺危象是危及生命的緊急狀態(tài)，經(jīng)常發(fā)生在標(biāo)準(zhǔn)替代治療的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，需要及時(shí)處理。通過對 4 個國家的 840 名 Addison’s 病患者進(jìn)行郵遞的方法進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每年有 8% 的患者因?yàn)槟I上腺危象需要住院治療。腎上腺危象初始治療包括糾正低血壓、電解質(zhì)紊亂和皮質(zhì)醇缺乏的狀態(tài)。立即予以 100mg 氫化可的松靜脈注射，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的情況下予以生理鹽水快速水化，給予 100200mg 氫化可的松之后，予以 5% 葡萄糖 24 小時(shí)持續(xù)靜脈輸注；或者氫化可的松每 6 小時(shí)靜脈或者肌肉注射一次，劑量大于 50100mg, 根據(jù)年齡和體表面積調(diào)整劑量。氫化可的松每日 50mg 或者大于 50mg, 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的患者應(yīng)該停用氟氫可的松或者減量，因?yàn)檫@個劑量的氫化可的松相當(dāng)于 的氟氫可的松。一旦患者病情穩(wěn)定，靜脈氫化可的松的劑量應(yīng)該減量，逐漸被口服替代，確定維持劑量。特殊類型的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷和治療1. 危重患者的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)功能減退癥在重癥患者中也比較常見，敗血癥、重癥肺炎、成人呼吸窘迫綜合癥、外傷、HIV 感染或者依托咪酯治療后的患者合并腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的報(bào)道越來越多。可能和腎上腺、垂體及下丘腦的結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)；然而，有許多病情嚴(yán)重的患者出現(xiàn) HPA 軸可逆性損傷。導(dǎo)致危重患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的病理生理機(jī)制還不明確；不過應(yīng)該是皮質(zhì)醇分泌減少和糖皮質(zhì)激素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路受損雙重機(jī)制受影響。促炎細(xì)胞因子競爭性結(jié)合 ACTH 受體，誘導(dǎo)組織對糖皮質(zhì)激素抵抗。糖皮質(zhì)激素缺乏的情況下，細(xì)胞質(zhì)中的糖皮質(zhì)激素受體（GR）和熱休克蛋白（HSP）、免疫因子結(jié)合在一起，作為復(fù)合物的一部分而存在著。當(dāng)和配體結(jié)合后，受體發(fā)生構(gòu)象改變，從伴侶蛋白中解離出來，進(jìn)入細(xì)胞核，和抗炎或者促炎基因啟動子區(qū)域的正性或負(fù)性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件相結(jié)合。GR 能夠抑制促炎基因的表達(dá)，這種作用獨(dú)立于 DNA 之外，通過相互干擾轉(zhuǎn)錄因子 p65 而發(fā)揮作用，P65 是核因子κB（NFκB）的亞單位。這種相互作用抑制 p65p50 異源二聚體移位進(jìn)入細(xì)胞并在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用。糖皮質(zhì)激素能夠通過非基因作用誘導(dǎo)抗炎作用。膜結(jié)合糖皮質(zhì)激素受體可以在數(shù)分鐘內(nèi)激活激酶通路。MAPK 通路被激活后，導(dǎo)致細(xì)胞磷脂酶 A2α活性被抑制，激活了磷脂酰肌醇 3 激酶，誘導(dǎo)內(nèi)皮一氧化氮合酶的產(chǎn)生，從而合成一氧化氮（NO）。此外，糖皮質(zhì)激素通過其受體抑制了 FYN 癌基因相關(guān)激酶和淋巴細(xì)胞特異性酪氨酸激酶的活性，從而破壞了 T 細(xì)胞受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。除了敗血癥本身外，治療敗血癥的藥物也能干擾糖皮質(zhì)激素的合成和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。由于血供不足，垂體遠(yuǎn)側(cè)部可誘發(fā)垂體出現(xiàn)缺血或壞死，NO 堆積、超氧化物、中樞神經(jīng)肽類或者前列腺素類物質(zhì)均能減少敗血癥患者下丘腦 垂體激素的分泌。多學(xué)科、多專業(yè)重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的專家召集在一起，為危重患者的腎上腺皮質(zhì)功能減退提供了診斷和治療意見。這類患者中，ACTH 刺激后血清皮質(zhì)醇水平低于 250nmol/L(90μg/L)，隨機(jī)測定血清皮質(zhì)醇水平低于 275nmol/L(100μg/L)，符合上述兩條中任一條即可診斷為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。敗血癥性休克時(shí)推薦方案：氫化可的松每日 200mg，分 4 次給藥；或者每天 240mg 持續(xù)靜脈輸注，至少連用 7 天。早期嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合癥患者推薦甲潑尼龍治療（1mg/, 至少連用 14 天）。其它重癥疾患糖皮質(zhì)激素治療的作用還沒有得到充分的闡述。2. 甲狀腺功能障礙患者同時(shí)伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退和未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲亢時(shí)皮質(zhì)醇的清除率增加，因此這種情況下糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)該增加，大約是平時(shí)替代劑量 23 倍。另外，為了防止腎上腺危象發(fā)生，甲狀腺功能減退癥患者進(jìn)行甲狀腺激素替代治療前，先明確是否伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退，已經(jīng)明確的應(yīng)先糾正腎上腺皮質(zhì)功能減退，然后再開始甲狀腺激素替代治療。3. 妊娠期出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退孕期出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退相當(dāng)少見；但是，如果發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退，而沒有得到及時(shí)診斷和治療，則可增加嚴(yán)重不良事件，甚至引起孕婦和胎兒死亡。孕期糖皮質(zhì)激素分泌增多是正常的生理反應(yīng)，和血清皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白、游離皮質(zhì)醇和孕酮水平增加有關(guān)，尤其在妊娠晚期。孕期腎上腺皮質(zhì)功能減退推薦氫化可的松每日總量 1215mg/m2，分三次給藥，清晨服用量最大。分娩開始時(shí)，每日總量加倍或者三倍，或者分娩進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)胃腸外給予 50100mg。如果采取剖腹產(chǎn)，推薦氫化可的松 100mg/6h，靜脈滴注，直至分娩結(jié)束后 48 小時(shí)。藥物影響抗驚厥藥物，比如苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平可以刺激細(xì)胞色素 P4503A4，誘導(dǎo)肝酶加速糖皮質(zhì)激素的代謝，降低糖皮質(zhì)激素的效能。相反，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的藥物，如利托那韋，抑制了細(xì)胞色素 P3A 活性，延緩糖皮質(zhì)激素的代謝，增加糖皮質(zhì)激素濃度。
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